Заседание МНОАР 21.11.00 г.

МОСКОВСКОЕ НАУЧНОЕ ОБЩЕСТВО АНЕСТЕЗИОЛОГОВ И РЕАНИМАТОЛОГОВ

Заседание Правления МНОАР 21 ноября 2000 г.
17.30 в аудитории кардиологического корпуса Российского Научного Центра Хирургии РАМН
(м. Спортивная, Абрикосовский пер., д.2)

21 ноября в 18.00 в аудитории кардиологического корпуса
состоится очередное заседание МНОАР.

Тема: Периоперационная терапия острой сердечной недостаточности (часть 1).
Периоперационная диагностика ИБС,прогнозирование интраоперационного риска.

Председатель: д.м.н. Кожевников Владимир Андреевич.

Сердечная недостаточность (ОСН) во время сочетанных операция на клапанах сердца и коронарных артериях:
современные подходы к диагностике и лечению
И.А.Козлов, Л.А.Кричевский
(НИИ трансплантологии и искусственных органов МЗ РФ, г.Москва)

В 1993-2000 гг. выполнена 131 сочетанная операция (протезирование 1-2 клапанов и шунтирование 1-4 коронарных артерий) больным в возрасте 37-73 лет. Во время этих вмешательств реализуется ряд факторов риска ОСН, что значимо ухудшает результаты лечения. Тем не менее, летальность от ОСН снизилась с 14% в 1993-1996 гг. до 6,9% в 1997-2000 гг. Внедрение в практику термодилюционной волюметрии правого желудочка (ТДВПЖ) обеспечило диагностику систолической дисфункции ПЖ на различных этапах общей анестезии и операции. В исходе снижение фракции изгнания ПЖ (ФИПЖ) выявили у 52-80% больных, независимо от топики клапанного порока. ФИПЖ менее 35% оказалась фактором, значимо повышающим риск летальности от ОСН. ТДВПЖ обеспечила не только своевременное выявление недостаточности ПЖ, но и объективный контроль за эффективностью ее лечения, способствовали пересмотру схем симпатомиметической терапии, в частности, назначению инотропных препаратов в предперфузионном периоде (11% наблюдений). При рефрактерной к медикаментозной терапии недостаточности ПЖ использовали ингаляционную NO (7% наблюдений). Проанализировали влияние лечебных мер на общую производительность сердца, функцию ПЖ и условия для коронарного кровотока. Обсуждается возможность и целесообразность ранней активизации больных после сочетанных операций (18% наблюдений), в частности при недостаточности ПЖ.

Роль электрокардиографии и чреспищеводной эхокардиографии (ЧПЭхоКГ) в диагностике периоперационной острой коронарной недостаточности
Т.А.Буравихина, В.А.Сандриков, О.А.Ковалевская, Е.Ю.Ван, Е.В.Соколова, А.Г.Яворовский
(РНЦХ РАМН, г.Москва)

Ишемия миокарда является одной из главных причин дисфункции сердечной мышцы во время кардиохирургических операций, особенно у больных с коронарной патологией. Наиболее грозным осложнением острой коронарной недостаточности является периоперационный инфаркт миокарда. Задача и цель исследования: внедрение современных методов исследования в операционном и раннем послеоперационном периодах для своевременной и достоверной диагностики острой коронарной недостаточности.
Материал и методы: за период с октября 1994 г. по октябрь 2000 г. обследовано 696 больных ишемической болезнью сердца во время операций реваскуляризации миокарда. В основном пацинты были мужского пола -662 человека, средний возраст 50,2+/- 0,7 лет, исследования также выполнены у 34 женщин, средний возраст которых составил 58,1+/-0,3 лет. Всем больных проводился мониторинг 12 отведений ЭКГ, а у 15% пациентов выполнялось также исследование сократительной функции левого желудочка с помощью метода чреспищеводной эхокардиографии в течение всей операции. Интраоперационная электрокардиография выполнялась на компьютерном кардиоанализаторе отечественной фирмы "Геолинк", в нашей стране используемого в условиях операционной только в РНЦХ РАМН. Для Вильсоновских грудных отведений использовали стерильные одноразовые клейкие электроды. Чреспищеводная эхокардиография выполнялась на ультразвуковой диагностической системе НР-1500 с многоплановым чреспищеводным датчиком (США).
Результаты: Изучены особенности интраоперационной ЭКГ с учетом срединного операционного доступа в условиях разведенной грудины, что потребовало коррекции общепринятых ЭКГ- критериев ишемии. Выделены этапы операции, особенно опасные в смысле развития острой коронарной недостаточности. Доказано увеличение чувствительности и специфичности топической диагностики ишемии миокарда при комбинации методов ЭКГ и ЧПЭхоКГ. Использование стресс-эхокардиографии в дооперационном периоде и методов ЭКГ и ЧПЭхоКГ у пациентов с низкими сократительными резервами миокарда (ФВ<35%) в операционном и раннем послеоперационном периодах позволило прогнозировать развитие интраоперационной острой коронарной и сердечной недостаточности, своевременно диагностировать и оценивать эффект различных методов ее лечения( медикаментозных, методов вспомогательного кровообращения).
Заключение: Мониторинг ЭКГ в 12 отведениях и ЧПЭхоКГ являются надежными и точными методами диагностики острой коронарной недостаточности. Использование их вместе с другими видами мониторинга позволяют повысить безопасность операций прямой реваскуляризации миокарда и снизить риск развития периоперационных инфарктов миокарда. Данные методы необходимы для обеспечения безопасности любых хирургических вмешательств, особенно у пациентов с сопутствующей ишемической болезнью сердца.

Диагностика острого инфаркта миокарда и критической ишемии
(точка зрения биохимика)
В. Г. Истратов
(Институт хирургии им. А. В. Вишневского РАМН, г.Москва)

Диагностика острого инфаркта миокарда и критической ишемии у больных в хирургической клинике отличается целым рядом особенностей. Во-первых - изначально высоким уровнем гипоксии тканей, связанной с основным заболеванием - нарушением проходимости сосудов, сердечной и легочной патологией, и наличия, таким образом, условий для возникновения критической ишемии и острого инфаркта миокарда. Во-вторых обширным разрушением мышечных тканей как в результате травмы, так и в результате оперативного вмешательства, маскирующего определение миокардиальных маркеров инфаркта миокарда. Отсюда возникают высокие требования к диагностическим тестам, прежде всего к экспрессности метода, возможности ранней диагностики, высокой специфичности.
Наиболее оправданной представляется диагностика инфаркта миокарда путем применения биохимических маркеров с обязательными динамическими (серийными) исследованиями, согласно рекомендациям ведущих специалистов Европы и США (1999 год) и формированием "протокола проведения исследования кардиальных маркеров у больных с подозрением развития острого инфаркта миокарда".
На первом месте по диагностической чувствительности стоят тропонин I и T, являющиеся компонентами контрактильного аппарата мышечных клеток и в составе тропонин-тропомиозинового комплекса, участвующего в образовании тонких филаментов миозитов. Диагностическая чувствительность TPI и TPT в период от 0-6 часов колеблется от 25-60% в сочетании с высокой специфичностью.
На втором месте - сывороточная креатинфосфокиназа МВ и миоглобин. КК МВ превосходит МГ по специфичности, зато МГ - "ранний" признак некротического повреждения, концентрация которого в крови возрастает в первые 2 часа от начала ангиозного приступа.
Особую диагностическую значимость при остром инфаркте миокарда приобретает одновременное определение как минимум двух показателей - МГ и КК МВ или МГ и любого из тропонинов (I и T). Активность МГ в первые часы заболевания резко возрастает, при умеренной активности КК МВ и тропонинов. После этого активность МГ начинает снижаться, а уровень активности КК МВ и тропонинов начинает возрастать. Наблюдается, так называемые, "ножницы" - перекрест снижения концентрации МГ и возрастание концентрации КК МВ и тропонинов T и I. Регистрация такой динамики является наиболее диагностически специфичным тестом в маркерной диагностике острого инфаркта миокарда и "отпечатком пальца", характерным для данного заболевания.
В связи с необходимостью ранней диагностики инфаркта миокарда и сокращения сроков времени определения - "экспрессностью метода", в последнее время разработаны простые, относительно недорогие портативные анализаторы - "Pointof care", например "Cardiac reader" фирмы "Roche diagnostics", позволяет определять три параметра МГ, ТР Т и D-димер непосредственно у постели больного ( в экспресс-лаборатории).
При дифференциальной диагностике острого инфаркта миокарда и других заболеваний, сопровождающихся развитием синдрома загрудинных болей или их эквивалентов ( нестабильная и стабильная стенокардия, повреждение миокарда другого генеза ) роль миокардиальных маркеров особенно велика ( на первое место выходит специфичность и информативность теста). Перспективным, по моему мнению, является исследование степени гипоксии тканей с помощью хромато-масс-спектрометрического метода определения оксифенилкарбоновых кислот, а также хромато-масс-спектромет-рическое определение интоксикационного фона, с выделением токсических метаболитов, воздействующих на функцию миокарда.

Оценка роли вегетативных влияний в поддержании интраоперационной гемодинамической стабильности у больных ИБС
Аксельрод Б.А., Бабалян Г.В., Шмырин М.М., Евдокимов М.Е., Бунятян А.А.
(Отдел анестезиологии РНЦХ РАМН, г.Москва)
Доклад подается на конкурс

Поддержание гемодинамической стабильности у больных ИБС во время оперативного вмешательства до настоящего времени является одной из актуальных проблем анестезиологии. Уровень артериального давления во многом определяется активностью вегетативной нервной системы. Однако в клинической практике объективная оценка вегетативной регуляции в предоперационном периоде проводится достаточно редко.
Целью нашего исследования являлась оценка реактивности вегетативной нервной системы перед проведением анестезии у больных ИБС для прогноза интраоперационных гемодинамических изменений и подбора оптимального варианта анестезиологического обеспечения.
Материалы и методы
Проведено предоперационное обследование группы больных (n=60), страдающих ИБС III-IV ФК, которым в последствии была выполнена реваскуляризация миокарда. Средний возраст составил 54 ± 7,0 (44-66). Оценку вегетативного статуса проводили с помощью комплексного использования активной ортостатической пробы (АОП) и спектрального анализа вариабельности ритма сердца (ВРС). Операции выполнялись в условиях сбалансированной многокомпонентной анестезии, при этом в ряде случаев (n=11) в качестве компонента мы использовали эпидуральную блокаду.
Результаты и их обсуждение
Распределение больных по типам вегетативной реактивности позволяло предвидеть тип возможных нарушений гемодинамики. Например среди больных, у которых отмечались интраоперационные гипертензионные реакции во время предоперационного обследования в 68% случаев выявлялась гиперсимпатикотония. Высокая симпатическая активность сохранялась у них несмотря на проводимую гипотензивную и антиангинальную терапию. Это можно объяснить ее низким симпатолитическим эффектом и выраженностью расстройств регуляции. Для таких пациентов при отсутствии противопоказаний можно рекомендовать использование проводникового компонента анестезии. В тоже время больные с выраженным снижением симпатических влияний были склонны к гемодинамической нестабильности при психоэмоциональном стрессе и подъему артериального давления во время анестезии.
Выводы
1. Комплексное использование активной ортостатической пробы в сочетании со спектральным анализом вариабельности ритма сердца позволяет объективно оценить реактивность вегетативной нервной системы и является полезным компонентом предоперационного обследования у больных ИБС.
2. Данная методика позволяет анестезиологу в предоперационном периоде предположить возможность возникновение нарушений гемодинамики, обусловленных влиянием вегетативной нервной системы и скорректировать стратегию анестезиологического обеспечения.