МОСКОВСКОЕ НАУЧНОЕ ОБЩЕСТВО АНЕСТЕЗИОЛОГОВ И РЕАНИМАТОЛОГОВ
Заседание
Правления МНОАР 19 декабря 2000 г.
17.30 в аудитории кардиологического
корпуса Российского Научного
Центра Хирургии РАМН
(м. Спортивная, Абрикосовский пер., д.2)
19 декабря
в 18.00 в аудитории
кардиологического корпуса
состоится очередное заседание
МНОАР.
Тема: Периоперационная терапия острой сердечной недостаточности (часть 2).
Периоперационная подготовка, медикаментозная профилактика и выбор метода анестезии у больных с ИБС.Председатель: профессор Николаенко Э.М.
Дисфункция правого желудочка сердца у больных в критических состояниях
Значение дисфункции ПЖ ( * ) при критических нарушениях кровообращения недооценивается, что связано с его анатомическими и физиологическими особенностями, с одной стороны, и с трудностями диагностики изолированных поражений ПЖ, с другой.
Развитие острой ПЖ недостаточности преимущественно связано с:
В диагностике используют клинические признаки, ЭхоКГ (лучше чрезпищеводную), ЭКГ (со специальными отведениями V4R), гемодинамический мониторинг с применением катетера Сван-Ганц и регистрацией кривых давления в ПП, ПЖ, ЛА, кривой термодилюции, которые демонстрируют характерные для дисфункции ПЖ изменения. При низком СВ важным дифференциально-диагностическим признаком является преднагрузка:
Однако при критических состояниях ЦВД не точно отражает преднагрузку ПЖ из-за изменений жесткости миокарда ПЖ (ЕПЖ) и нарушений зависимости P-V.
По нашим данным ЕПЖ у больных с МОН/Д может изменяться в пределах двух порядков (например - от 0.02 до 1.08 мм рт. ст./мл). Этот факт необходимо учитывать при оценке преднагрузки и при подборе объема инфузий. Более надежным показателем преднагрузки является КДОПЖ (Diebel et al.,1994; Durham et al., 1995), который может быть измерен термодилюционным методом. Размеры ПЖ можно оценивать в динамике по площади, ограниченной тенью катетера на прямых рентгенограммах грудной клетки.
Ключевым направлением в терапии ПЖ недостаточности является увеличение УО ПЖ для обеспечения достаточного притока крови к ЛЖ, что может быть достигнуто путем
При отсутствии эффекта строго сбалансированной терапии может быть показана механическая поддержка ПЖ - насос-баллончик в ЛА, обход правого желудочка (искусственный желудочек, центрифужный насос...) и, возможно, трансплантация сердца.
Сокращения, используемые в докладе:
Э.М.Николаенко
(Медицинский центр Управления делами Президента РФ, НИИ трансплантологии и искусственных органов МЗ РФ, г.Москва)
ПП - правое предсердие
ПЖ - правый желудочек сердца
ЛЖ - левый желудочек сердца
КДД - конечно-диастолическое давление
КДО - конечно-диастолический объем
ФИ - фракция изгнания
ЛА - легочная артерия
оДЛА - окклюзионное давление в ЛА (в старой терминологии - давление “заклинивания”)
ЦВД - центральное венозное давление
МКК - малый круг кровообращения
Е - эластанс или жесткость миокарда - величина обратная податливости (комплаенс); E = (P/(V мм рт. ст./мл МОН/Д - мультиорганная недостаточность/ дисфункция
ССВО - синдром системного воспалительного ответа
ФУМ - фактор угнетающий миокард (Lefer, 1970)
ЖКС - жирорастворимая кардио-токсическая субстанция (Carly et al., 1983; Parillo et al., 1985)
Особенности диагностики и лечения периоперационного инфаркта миокарда при выполнении операций аортокоронарного шунтирования
А.А.Еременко, Т.П.Зюляева, И.А.Молочников, Т.А.Буравихина
(РНЦХ РАМН, г.Москва)
Острый инфаркт миокарда, развившийся по времени в непосредственной связи с оперативным вмешательством и явившийся осложнением хирургического метода лечения получил название периоперационного (ПИМ).
За последние 15 лет частота ПИМ во всем мире снизилась с 20% и более до 2-5%, а по нашим данным, средняя частота ПИМ при операциях АКШ за последние годы составляет 4,6%. Однако летальность, несмотря на современные методы лечения ПИМ, и в настоящее время во всем мире достигает 50-70%.
В связи с этим, целью настоящего сообщения явилось изучение особенностей диагностики и лечения ПИМ.
Диагностика ПИМ, как и диагностика инфаркта миокарда у терапевтических больных, основывается на изменениях ЭКГ, сывороточных ферментов, эхо-кардиографии и радионуклидных исследованиях миокарда. Однако, каждый из этих методов имеет значительные особенности у оперированных пациентов.
Новые зубцы Q или QS в соответствующих локализации ПИМ отведениях мы диагностировали лишь в 72,5% случаев. У 16,5% больных при крупноочаговом инфарке миокарда регистрировалось лишь снижение вольтажа зубца “R”, а у 4,1% изменялась лишь конечная часть желудочкового комплекса. Не отмечено изменений на ЭКГ у 6,9% больных.
Точность энзимодиагностики ПИМ по повышению уровня аспарагиновой (АСТ) и аланиновой (АЛТ) трансаминаз более чем в 3,7 раза при их отношении более 2-х (коэффициент де Ритиса) составила по нашим данным 73,6 %, а с учетом повышения уровня МВ-КФК более 6% от общей активности - 98%.
ЭХО-кардиография для диагностики ПИМ применялась нами лишь у больных с отсутствием типичных для инфаркта ЭКГ- изменений или для динамического контроля за восстановлением сократимости миокарда.
Основные принципы лечения ПИМ заключаются в поддержании адекватных фнункций кровообращения и дыхания, предупреждении опасных для жизни аритмий, ограничении зоны инфаркта, антикоагулянтной и антиагрегантной терапии.
В комплекс терапевтических мероприятий ПИМ в 100% случаев входит искусственная вентиляция легких, в 67,6 % - методы вспомогательного кровообращения (внутриаортальная баллонная контпульсация - ВАБК, обход левого желудочка), в 91,8% случаев - применение различного рода катехоламинов.
У пациентов с ПИМ мы не используем методы восстановления коронарного кровотока путем тромболизиса из-за опасности возникновения массивного кровотечения.
При развитии синдрома низкого сердечного выброса (менее 2,5 л/мин/м2) мы используем ВАБК, которая является одним из эффективных методов лечения ПИМ, позволяющим достичь стабилизации гемодинамики в 73,8% случаев. Начало ВАБК в сроки до 6 часов от развития инфаркта миокарда значительно (практически в 2 раза) снижает показатели летальности у больных с ПИМ.
Применение всего комплекса терапевтических мероприятий в лечении ПИМ позволило снизить общую смертность у данной категории больных с 72,2% до 53,3%.
Оценка состояния правого желудочка по площади петли катетера сван-ганц на обзорных рентгенограммах грудной клетки
А.Е. Махотин, С.В. Гвоздев, А.В. Фомичева, О.К. Морохова, Э.М. Николаенко
(Медицинский центр Управления делами Президента РФ, НИИ трансплантологии и искусственных органов МЗ РФ, г.Москва)
Доклад представлен на конкурс
Из-за методических ограничений клиницисты сталкиваются с серьезными трудностями в оценке функции ПЖ у больных в критических состояниях. Совершенствование техники термодилюционного метода позволяет измерять основные гемодинамические параметры ПЖ у кровати больного, включая КСО, КДО и ФИ. Однако, более простые и менее дорогостоящие методы прикроватного мониторинга предпочтительны в условиях отделений интенсивной терапии, особенно в больницах с ограниченным бюджетом.
В основе предлагаемого нами метода оценки состояния ПЖ лежит изменение площади, ограниченной тенью петли катетера Сван-Ганц на рентгенограммах грудной клетки в прямой проекции.
Целью исследования было сравнение изменений объема ПЖ, вычисленных по петле катетера Сван-Ганц на рентгенограммах, с данными термодилюционного метода. Ретроспективное исследование проведено у 13 пациентов (9 мужчин/4 женщины) с дисфункцией ПЖ, которым был установлен катетер Сван-Ганц по клиническим показаниям. КДО, КСО, ФИ ПЖ измеряли термодилюционным методом. Параллельно производили Рентгенографические снимки грудной клетки производили в прямой проекции с соблюдением стандартных условий. Параметры контура петли катетера Сван- Ганц (площадь, ограниченная петлей (А), максимальный поперечный размер (TS), произведение продольного и поперечного размеров (HW)) вычисляли по Ro-снимкам сотрудники, незнакомые с данными термодилюционного исследования. Полученные 132 пары измерений (КДО-А, КДО-TS, КДО-HW, КСО-А, КСО-TS и КСО-HW) были подвергнуты статистическому анализу. Наилучший коэффициент корреляции (r=0.71) получен для пары измерений КДОПЖ-А. Для остальных пар корреляционная зависимость была менее выражена. Средняя разница по результатам измерений в наилучшей группе составила 1.8%+2.3%.
Исходя из нашего опыта, подтвержденного результатами исследования, оценка состояния ПЖ по контуру петли катетера Сван-Ганц является простым и недорогим методом серийного мониторинга ПЖ дисфункции и эффективности проводимой терапии у больных с критическими нарушениями кровообращения в отделениях интенсивной терапии. Серийные рентгеновские снимки, в клинической практике выполняемые рутинно, позволяют с достаточной точностью контролировать изменения размеров ПЖ. Такой метод динамического контроля функционального состояния ПЖ может быть, естественно, использован и без катетера Сван-Ганц ; в таком случае проводник-струна, введенный в обычный подключичный (яремный) катетер, позволяет надежно визулизировать контур ПЖ и получить снимки пригодные для оценки.
В конце заседания - Новогодний фуршет
|