В настоящее время принято выделять следующие варианты анестезии:

• общая анестезия;
• региональная анестезия;
• местная анестезия;
• анестезиологический мониторинг и контроль (Anesthesia and Ambulatory Surgery (ASA, USA), 1993.).

Выделению последнего варианта способствовали, с одной стороны, возрастающее количество диагностических, "малоинвазвных" вмешательств в хирургии; с другой, безусловное требование к анестезиологическому пособию: отсутствие боли и дискомфорта во время выполнения операций и манипуляций.

Значительный прогресс анестезиологии последних лет, обусловленный, в основном, появлением новых высокоэффективных препаратов, позволил проводить многие диагностические и лечебные процедуры без использования "тяжелой анестезиологической артиллерии", ограничиваясь эффективной седацией или седоаналгезией.

Не смотря на то, что до настоящего времени с указанной целью применяются различные группы препаратов (кетамин, агонисты альфа2адренорецепторов, нестероидные аналгетики, опиоиды, бутерофеноны (дроперидол), ингаляционные анестетики), наибольший интерес представляют соединения двух групп:

• бензодиазепины (в первую очередь - дормикум);
• в/в гипнотики (конечно же, диприван).

Особую привлекательность анестезии на основе дормикума и (или) дормикума и фентанила придает наличие специфических антагонистов бензодиазепинов - анексат и наркотических аналгетиков - налоксон. Наряду с гарантированной адекватностью анестезии (рис. 1.), данные методики позволяют обеспечить и своевременное, быстрое пробуждение. Данные литературы и собственный скромный опыт позволяют утверждать, что сочетанное использование препаратов указанных групп делает анестезию в высшей степени управляемой и безопасной.

Мидазолам (дормикум) нашел самое широкое применение в детской анестезиологии благодаря уникальным фармакокинетическим свойствам:

способностью вызывать выраженный анксилитический, седативный, противосудорожный эффекты, обладает низкой аллергогенностью, обеспечивает анте- и ретроградную амнезию и при этом оказывая минимальное влияние на сердечно-сосудистую и дыхательную системы.

Одним из важных, особенно у детей, преимуществ этого препарата является возможность применять его не только внутримышечно, но и орально, интраназально и ректально.

В клинике Детской хирургии, анестезиологии и интенсивной терапии на базе Российской Детской Клинической Больницы и ДКБ № 13 мидазолам (дормикум) применялся более чем у 2000 больных для перемедикации, водного наркоза, в схеме комбинированной эндотрахеальной анестезии с ИВЛ, для седации во время лечебных и диагностических процедур, в сочетании с местной и региональной анестезией.

Сравнивая влияние мидазолама (дормикума) и седуксена на некоторые показатели кровообращения (ЧСС, УИ, СИ, ФВ) у детей получены седующие результаты: оба препарата обладают периферическим вазодилятирующим эффектом, обуславливающим снижение венозного возврата к сердцу во время диастолы. Однако, если после применения седуксена подобный эффект вызывал снижение сердечного выброса, то использование мидазолама сопровождалось слабо выраженным расширением периферических сосудов, что приводит к некоторому снижению ударного объема, но практически не влияет на величину сердечного выброса.

В схеме стандартной премедикации были отработаны дозировки для различных возрастных групп в зависимости от пути введения от 0,15 мг/кг до 0,75 мг/кг. Мидазолам (дормикум) применялся в сочетании с различными методами региональной анестезии путем постоянной перфузии в дозе 0,08-0,12 мг/кг/час. При использовании мидазолама в схеме комбинированной эндотрахеальной анестезии наилучший эффект достигался при постоянной инфузии в дозе 0,3-0,4 мг/кг/час.

Применение мидазолама (дормикума) для седации при адено- и тонзилэктомиях в дозе 0,4-0,5 мг/кг , в сочетании с местной анестезией, благодаря антероградной амнезии, позволили практически снять у детей психоэмоциональное напряжение и страх повторного посещения врача.

Седацию в анестезиологии можно рассматривать как одно из средств достижения комфорта пациента в процессе хирургического лечения. Роль медикаментозной седации существенно возросла по мере развития малоинвазивной хирургии, диагностических рентгенэндоваскулярных вмешательств, эндоскопических методов исследований и развития амбулаторной хирургии вообще, предъявляющей определенные требования к критериям так называемой "безопасной выписки". Понятие "седация" определяют как медикаментозную технику, обеспечивающую торможение ЦНС пациента для выполнения лечебных мероприятий при сохранении с ним вербального контакта (Br Dent J 1981; 151: 385-8).

В докладе представлен опыт использования пропофола (Диприван(tm), Zeneca) для седации при сохраненном сознании в сочетании с нейроаксиальными блокадами при ортопедо-травматологических вмешательствах у 415 пациентов в возрасте от 18 до 73 лет (ASA I-III). Рассмотрены методики эпидуральной, субарахноидальной и комбинированной спинально-эпидуральной блокад и методика контролируемой седации пропофолом, представлены соображения о целесообразности подобных комбинаций как средства эффективной анестезиологической защиты, подтвержденные данными интраоперационного исследования функций кровообращения и дыхания. Предложен надежный способ поддержания проходимости дыхательных путей и профилактики вентиляционных нарушений в процессе контролируемой седации на фоне нейроаксиальной блокады - использование ларингеальной маски (ЛМ). Исследовано качество анальгезии и уровни седации с помощью различных оценочных шкал.

Пропофол, как гипнотик короткого действия с широкой терапевтической активностью, представляется идеальным средством для контролируемой седации в сочетании с центральными сегментарными блокадами при анестезиологическом обеспечении ортопедо-травматологических вмешательств. Методика в целом дает очевидный экономический эффект, доля ее применения анестезиологической службой МОНИКИ при подобных операциях в 1998 г. составила 75%.