Максимально активные мероприятия по блокирования пускового фактора системной воспалительной реакции (СВР). Активная профилактическая детоксикация (плазмаферез, гемофильтрация).

Максимально раннее энтеральное питание для предотвращения поддержания и развития СВР и ПОН.

Возможно более ранняя дыхательная активизация больных с использованием собственного "драйва" - переход на вспомогательные режимы респираторной поддержки (ВВЛ).

Переход к СД от более принудительных форм респираторной поддержки к более самостоятельным может быть представлен как - ACMV, SIMV, PSV,CPAP. Слева на право возможность контроля над средним давлением в альвеолах и оксигенацией крови в легких снижается.

Физиологические принципы ВВЛ

Двуединая задача ВВЛ - контроль над оксигенацией и поддержание постоянства уровня дыхательных усилий пациента.

Чем более скомпрометирована паренхима легких, тем "более принудительный" вариант респираторной поддержки требуется.

В условиях меняющегося вентиляционного запроса постоянство дыхательных усилий требует изменяющегося уровня дыхательной поддержки. Это возможно только при постоянной обратной связи величины поддержки с уровнем дыхательных усилий пациента. Автоматизация респираторной поддержки на основе мониторинга дыхательных усилий пациента и качества газообмена в легких - ближайшее будущее респираторной медицины.

Одним из важных звеньев в патогенезе полиорганной недостаточности является дисбаланс между доставкой и потреблением кислорода. При относительно низкой доставке кислорода и высоких метаболических потребностях организма формируется кислородный долг - дефицит кислорода, приводящий к гипоксии тканей. Прогноз заболевания в значительной степени зависит от своевременной компенсации кислородного долга и ликвидации дизоксии.

Цель настоящей работы - определить значимость различных показателей кислородного баланса для построения прогноза развития заболевания у больных с синдромом системного воспалительного ответа (ССВО) и полиорганной недостаточностью (ПОН), а также для оценки эффективности интенсивной терапии.

Проведено проспективное контролируемое клиническое исследование у 39 пациентов в отделениях реанимации №18 и №32 больницы им. С.П.Боткина с 1996 по 1999 гг. Исследование проводилось у пациентов с синдромом системного воспалительного ответа и полиорганной недостаточностью со степенью тяжести от 8 до 11 баллов по шкале тяжести ПОН Marshall J.C.

Материалы и методы Для статистической обработки все обследованные пациенты были разделены на 2 группы: “выжившие” (n=20) и “умершие” (n=19). Достоверных различий между группами выживших и умерших исходно не отмечалось.

Протокол исследования. Транспорт (иТО2) и потребление (иПО2) кислорода рассчитывались по стандартным формулам с использованием данных, полученных при инвазивном гемодинамическом мониторинге. Кислородный долг (КД) определялся как разность между фактическим потреблением кислорода и расчетным (КД = иПО2факт - иПО2расч). Фактическое потребление кислорода рассчитывалось по показателям центральной гемодинамики. Расчетное потребление кислорода высчитывалось по базальному обмену веществ с поправкой на температуру.

На вторые - третьи сутки с момента включения больных в исследование обнаружились достоверные различия между группами (р<0,01) по следующим признакам: ЧСС, СИ, иПО2, кислородный долг, иТО2, КЭО2, SvO2. С целью определения параметров, по которым можно строить прогноз заболевания, была проверена предсказательность, чувствительность и специфичность показателей, отражающих кислородный баланс в тканях: сатурации смешанной венозной крови, индекса потребления кислорода, индекса транспорта кислорода, ЧСС, КЭО2, дефицита фактического потребления кислорода у исследуемой группы больных. При этом прогностическая значимость исследуемых критериев выявилась в следующем порядке: дефицит фактического потребления кислорода (89%), КЭО2 (76%), иПО2 (75%), ЧСС (75%), иТО2 (58%), SvO2 (55%).

Выводы:
1. У больных с ССВО и ПОН обнаруживается кислородный дисбаланс, выражающийся в формировании кислородного долга в тканях организма. При этом у больных с неблагоприятным течением заболевания этот долг закономерно увеличивается, а у больных с благоприятным течением заболевания - закономерно уменьшается.

2. Наибольшей прогностической значимостью среди изученных показателей баланса кислорода (СИ, ЧСС, SvO2, иПО2, иТО2, КЭО2) обладает показатель среднесуточного дефицита потребление кислорода. Среди больных с сохраняющимся дефицитом потребления кислорода в среднем 30 и более мл/мин*м2 на вторые сутки с момента развития 8<ПОН<11 баллов прогнозируемая вероятность летального исхода составляет 89%.

 

Искусственная вентиляция легких, как один из методов респираторной поддержки наряду с неоспоримыми положительными качествами характеризуется и рядом отрицательных воздействий на организм пациента. Задачей врача, является подбор оптимального в данный момент для данного пациента режима и параметров вентиляции - создание вентиляторного паттерна. Сегодня в распоряжении врача-интенсивиста имеется широкий спектр современной дыхательной аппаратуры, способной осуществлять эффективную респираторную поддержку. Можно предположить, что режим искусственной вентиляции легких с обратным соотношением фаз вдох/выдох способен обеспечить адекватный газообмен с менее выраженным воздействием на периферическую и центральную гемодинамику, т.е. обеспечить адекватный потребностям пациента транспорт кислорода.

Однако, в настоящее время нельзя сказать, что этот режим искусственной вентиляции легких достаточно полно изучен. В литературных источниках данные о показаниях и противопоказаниях, методиках применения, а также результатах исследований весьма противоречивы.

Целью настоящего исследования явилось изучение влияния режима искусственной вентиляции легких с обратным соотношением фаз вдох/выдох на легочный газообмен, центральную и периферическую гемодинамику в раннем послеоперационном периоде.

Обследовано 23 больных в двух группах в возрасте от 44 до 74 лет, после реконструктивных операций на магистральных сосудах. 1-я группа пациенты с сердечно-легочной недостаточностью, 2-я группа пациенты с легочно-сердечной недостаточностью.

У больных мониторировалась периферическая и центральная гемодинамика (ЧСС, АД, давление в легочной артерии, ДЗЛК), определялся СИ (методами термодилюции), осуществлялся анализ газового состава артериальной и смешанной венозной крови, вентиляция легких проводилась респиратором “ELVIRA” со встроенным метаболическим компьютером “EMMA” и капнографом “ELIZA” в режиме CMV со следующими параметрами: ДО 10-12 мл/кг, ЧДД 10-14 в минуту, FiO2 0,4 - 0,5, PEEP 7-12 см.вд.ст. Инфузионная нагрузка составила 32+5 мл/кг/сут, кардиотоническая поддержка осуществлялась допмином (5-12 мкг/кг/мин).

У всех больных отмечалась артериальная гипоксемия, что потребовало изменение вентиляции на режим с обратным соотношением фаз вдох/выдох 1,5-2,5/ 1,0. В обеих группах отмечено повышение PaO2/FiО2 и понижение P(A-a)O2 при неизменном уровне PEEP. Данный эффект развился у пациентов первой группы через 90+20 мин, в то время как во второй группе через 180+25 мин. Однако, во второй группе отмечалось снижение сердечного индекса на 12,3%, а в первой группе он практически не изменялся.

Таким образом, применение режима искусственной вентиляции легких с обратным соотношением фаз вдох/выдох является методом выбора у больных после реконструктивных операций на магистральных сосудах с артериальной гипоксемией.