МОСКОВСКОЕ НАУЧНОЕ ОБЩЕСТВО АНЕСТЕЗИОЛОГОВ И РЕАНИМАТОЛОГОВ

Заседание Правления МНОАР 18 января 2000 г.
17.30 в аудитории кардиологического корпуса Российского Научного Центра Хирургии РАМН
(м. Спортивная, Абрикосовский пер., д.2)

21 декабря в 18.00 в аудитории кардиологического корпуса
состоится очередное заседание МНОАР.

Круглый стол: "Нейромониторинг в анестезиологии и интенсивной терапии"

Председатель: д.м.н., профессор Лихванцев Валерий Владимирович.

Нейрофизиологические методы оценки ЭЭГ как мониторинг глубины анестезии
Лихванцев В.В., Субботин В.В., Петров О.В., Ситников А.В., Виноградов В.Л., Казанникова А.Н., Воловик А.Г., Печерица В.В.
(Институт хирургии им. А.В.Вишневского РАМН)
Доклад представлен на конкурс

На современном этапе развития медицины, нейрофизиологические методы оценки нервной системы получили широкое распространение в клинической практике. Наиболее часто, в операционной эти методы используются для оценки состояния ЦНС и проводящих путей при нейрохирургических операциях (резекции различных новообразований, распологающихся рядом с жизненноважными областями мозга, операции на спинном мозге и травмах периферических нервов и т.д.), операциях на крупных магистральных сосудах (резекциях аневризм аорты, каротидных эндартериоэктомиях и т.д). Кроме этого, нейрофизиологические методы, основанные на компьютерной обработке ЭЭГ, могут быть использованы для оценки глубины анестезии. В докладе представлены результаты многолетней работы по применению различных электрофизиологических методов как критерия адекватности анестезиологической защиты при различных оперативных вмешательствах и вариантах общей анестезии.

Представлен сравнительный анализ мониторинга вызванных потенциалов головного мозга (соматосенсорных и слуховых), частоты края спектра, биспектрального индекса и информационной насыщенности ЭЭГ, а также данные по информативности и экономичности различных вариантов нейрофизиологического мониторинга при различных вариантах анесезиологического пособия.

 

Расчет биспектрального индекса (BIS) электроэнцефалограммы, как способ контроля глубины общей анестезии был предложен в конце восьмидесятых годов. В настоящее время за рубежом практически нет ни одного крупного исследования в области анестезиологии, в котором бы не фигурировал этот показатель. По мнению некоторых авторов BIS можно отнести к наиболее информативным и точным методам, отражающим в числовой форме степень седатации пациента во время общей анестезии и в ходе пробуждения в послеоперационном периоде. Есть сообщения и о использовании BIS для оценки уровня сознания у больных в критическом состоянии. Все это стало возможным во многом благодаря появлению на рынке медицинской техники специализированных мониторов ЭЭГ фирмы Aspect (США), рассчитывающих это параметр. Являясь разработчиком методики и владельцем названия "BISPECTRAL INDEX" и "BIS ", а также монополистом в производстве подобных мониторов, фирма Aspect ведет достаточно "агрессивную" рекламную компанию по внедрению этого метода мониторинга в анестезиологическую практику во всем мире. В нашей стране к сегодняшнему дню есть только два монитора ЭЭГ "Aspect - 1000", один из которых установлен в Институте Хирургии им.А.В.Вишневского РАМН. Учитывая несомненный интерес анестезиологов ко всем новым методикам контроля глубины анестезии, наш доклад посвящен:

• технологии расчета BIS,
• краткому обзору иностранной литературы,
• личному трехлетнему опыту эксплуатации монитора ЭЭГ "Aspect-1000" в операционной и отделении интенсивной терапии, на основании которого мы и представляем свою оценку перспективности этого метода, критические замечания и рекомендации.

Нейромониторинг - современное интенсивно развивающееся направление клинического мониторинга охватывающее комплекс методик позволяющих проводить непрерывный или дискретный, но достаточно частый, контроль различных физиологических параметров характеризующих функцию, кровоток и метаболизм структур центральной и переферической нервной системы. В сообщении кратко рассмотрены основные современные модальности нейромониторинга применяемые у нейрохирургических больных. Все методы классифицированы по уровню информативности: высший функциональный/ функциональный/ метаболический/ остальное. Рассмотрены проблемы соотношения трудоемкости и информативности методик нейромониторинга, проблема получения фальш позитивных и фальш негативных результатов.

В настоящее время развитие нейромониторинга в нейрохирургической клинике происходит в двух независмых, но взаимодополняющих направлениях:

1. Широкое, но разумное, внедрение контроля высших функций бодрствующего мозга
2. Комплексный мультимодальный мониторинг.

Последнее направление абсолютно незаменимо когда субстратом мониторинга является уже поврежденный патологическим процессом мозг.

C появлением современных стандартов лечениянейрохирургических больных, в особенности, при ургентной патологии (тяжелая ЧМТ, острое САК) переоценивается роль диагностических методов, их значение для оценки эффективности проводимой интенсивной терапии. В отделении реанимации и ИТ НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко РАМН уже в 80-х годах сложился диагностический комплекс, который позволил изучить ряд основных патологичеких процессов и патогенетических реакций пораженного мозга в ответ на различную травму. В настоящее время происходит поиск оптимального сочетания методов получения своевременной и адекватной информации о состоянии мозга, различных его структур на этапах лечения.

Следует отметить, что при обилии имеющихся методов исследования в современной нейрореаниматологии можно проследить три основные тенденции развития нейромониторинга как совокупности методов диагностики состояния мозга.

1. Приближение методов исследования к постели больного, для исключения опасностей транспортировки (гипоксия мозга, системные и физические факторы) к месту исследования.
2. Приоритетность неинвазивных методов. Последнее обусловлено тем, что в критическом состоянии любая степень дополнительной инвазии, даже при необходимости получения жизненно-важной информации, является потенциально опасной для больного, особенно в случае необходимости длительного и повторного исследования (катетер Сван-Ганса для оценки системной гемодинамики, катетеризация луковицы внутренней яремной вены для оценки метаболических потребностей мозга и т.д.)
3. Комплексная оценка данных многих методов исследования, получаемых в режиме реального времени, с помощью компьютерных технологий и выработкой экспертного решения. Сюда же можно отнести и возможность тщательной документации получаемой информации с совмещением ее с проводимым лечением при использовании электронной версии истории болезни.
4. Повседневное клиническое использование научных высоко-технологичных методов изучения состояния мозга. То, что раньше было уделом научных исследований, экспериментаторов, в настоящее время обоснованно применяется для рутинного мониторинга церебральных функций в клинических условиях. Измерение ВЧД, мозгового кровотока, метаболизма мозга, биоэлектрической и вызванной активности мозга.

Оценка общего клинического состояния, как отражение целостной реакции мозга на его первичную и интраоперационную травму остается столь же важной, как и десятилетия назад. В Институте нейрохирургии разработаны и существуют классические подходы, позволяющие квалифицировать клиническое состояние коматозных больных как описательно, так и языком формализованного протокола.

Течение синдрома полиорганной недостаточности (СПОН) у больных с вторичными поражениями ЦНС определяется как тяжестью ведущего этиопатогенетического фактора (перитонит, гипоксия, кровопотеря) так и, во многом, степенью расстройств интегративно-регулирующей роли ЦНС на фоне прогрессирующего эндотоксикоза и гипоксии.

С целью оценки глубины поражения ЦНС и дальнейшего выявления ее роли в патогенезе СПОН проведен комплексный нейромониторинг 78 больных в возрасте от 18 до 72 лет с различными этиологическими факторами развития критических состояний и различной степенью тяжести СПОН, включавший анализ соматического и неврологического статуса, исследование показателей биохимического, электролитного и газового состава крови, а также энцефалографический мониторинг показателей функционального состояния головного мозга методом визуальной и количественной оценки спектрального анализа электроэнцефалограммы нейофизиологическим монитором фирмы DREGER по двум полушарным отведениям в масштабе реального времени в динамике весь период пребывания больных в ОРИТ.

У 48 больных был диагностирован распространенный перитонит, у 17 - тяжелая кровопотеря с явлениями циркуляторной гипоксии, 13 - тяжелая травма. Депрессию сознания оценивали по шкале А.И.Федина, тяжесть состояния больных по шкале SAPS.

Проведенное обследование позволило выявить наличие коррелятивной связи выраженности эндогенной интоксикации при прогрессировании СПОН и глубины поражения ЦНС по данным динамики уровня расстройств сознания, неврологического статуса и мониторинга рутинной электроэнцефалограммы и спектрального анализа ЭЭГ.

В ряде случаев прогрессирование депрессии спектра ЭЭГ, быстрое развитие превалирования медленноволновой активности дельта и тетта - диапазонов во фронтально-теменных и затылочных отведениях опережало ухудшение клинического состояния больных и могло иметь прогностическое значение. Активация частот альфа-диапазона спектра ЭЭГ при фоновой депрессии всех частот при благоприятном течении заболевания совпадало с активацией состояния сознания, и уменьшением выраженности токсемии. Проведенный также анализ фармакологической коррекции расстройств ЦНС, связанных с развитием токсической энцефалопатии, на фоне энцефалографического мониторинга позволял оценить индивидуальную чувствительность к нейрометаболитам различных групп и, в ряде случаев, улучшить течение и прогноз заболевания.