Дебаты, посвященные телемедицине, областям применения и особенностям ее развития.

Клинический случай. Больная М., 25 лет, госпитализирована в НИИ нейрохирургии на 9 сутки после рецидивирующего САК из верифицированной аневризмы правой внутренней сонной артерии (ВСА). В январе-феврале 2011 года с разницей в 2 недели перенесла два тяжелых внутричерепных кровоизлияния. На 2-е сутки после поступления (11 сутки после САК) выполнено клипирование шейки аневризмы каротидно-офтальмического сегмента ВСА справа в условиях временного выключения ВСА на шее (время выключения 3 мин.). Послеоперационный период осложнился развитием левостороннего пневмоторакса, после дренирования плевральной полости прогрессировали признаки дыхательной недостаточности, что привело к интубации трахеи и ИВЛ.

В дальнейшем диагностирован пневмоторакс справа. На фоне дренирования обеих плевральных полостей наступила стабилизация общего состояния. На рентгенограмме легких после всего комплекса проведенных мероприятий: оба легких расправлены, прозрачность их различна: есть диффузное затемнение над всей поверхностью левого легкого. На 4 сутки после эпизода развития ОДН и дренирования обеих плевральных полостей седация прекращена, больная экстубирована. После 9 суток нахождения в ОРИТ пациентка переведена в нейрохирургическое отделение в удовлетворительном состоянии, а еще через 3 дня выписана из клиники.

Приводится подробный анализ клинического наблюдения. Освещена проблема реэкспансионного отека легких (РОЛ). Это клиническая ситуация быстрого развития отека легких, возникающая в том числе и у соматически не отягощенных больных, без хронической легочной и кардиальной патологии, в ответ на удаление какого либо достаточно большого объема (жидкости, воздуха, опухоли) из плевральной или грудной полости.

Коллабирование легкого различного генеза является важнейшей пусковой причиной развития РОЛ. Непосредственная причина коллапса легкого не столь важна и может быть различной. Принципиальны сроки коллапса легкого – не менее 2 – 3 суток (или 72 часа). Как это и имело место в приведенном клиническом наблюдении. Экспериментальные исследования на лабораторных животных показали, что именно срок коллабирования легкого равный 72 часам и более имеет принципиальное значение для развития РОЛ. Средняя летальность при этом состоянии равна 22 %.

Патогенез представляется комплексным – утолщение и нарушение проницаемости эндотелия легочных капилляров; патология сурфактанта; образование свободных радикалов в условиях реперфузии; лейкоцитарная секвестрация в сосудах коллабированного легкого; механический стресс при реэкспансии коллабированного легкого.

Терапия РОЛ в целом укладывается в стандартные схемы терапии отека легких. Специфическим моментом является избегание быстрой реэкспансии коллабированного легкого. В остальном это диуретики, глюкокортикоиды, коллоидные гиперосмолярные инфузионные растворы, а при не эффективности медикаментозной терапии – неинвазивная или ИВЛ через интубационную трубку в режиме ПДКВ.

Вывод. Пневмотораксы – совсем не редкость в работе анестезиолога. Поэтому следует всегда помнить об опасности реэкспансионного отека легких, быть готовыми к его диагностике, терапии и профилактике. Тем более что согласно данным литературы, терапия этого осложнения далеко не всегда оканчивается благоприятно. Время диагностики пневмоторакса – ключевой момент. Его нужно диагностировать как можно раньше, при малейших сомнениях. Но если это не произошло и период 72 ч пройден – надо быть готовым к развитию РОЛ.