:. Лобачева Г.В., Харькин А.В., Старовойтов А.А.
:. ПЕРВЫЙ ОПЫТ ПРИМЕНЕНИЯ ЛЕВОСИМЕНДАНА В КОМПЛЕКСНОЙ ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ НИЗКОГО СЕРДЕЧНОГО ВЫБРОСА ПОСЛЕ КАРДИОХИРУРГИЧЕСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ
:. НЦ ССХ им. А.Н.Бакулева РАМН, г. Москва

      Цель: определять эффективность и безопасность применения нового инотропного агента левосимендана (кальциевый сенситизатор «Симдакс») у пациентов разного возраста с низким сердечным выбросом после кардиохирургических вмешательств.

      Материалы и методы: Левосимендан использован у 74 взрослых и 45 пациентов детского возраста с низким сердечным выбросом после многоклапанного протезирования, аортокоронарного шунтирования с реконструкцией левого желудочка и коррекции сложных ВПС.
Показания к инфузии левосимендана были следующими: сердечный индекс (CI) <2 l/min/m2, не смотря на высокие дозы катехоламинов и внутриаортальную баллонную контрапульсацию (ВАБК) у взрослых, и фракция выброса левого желудочка (LVEF) <25% на фоне инфузии катехоламинов и/или ингибиторов фосфодиэстеразы III у детей.
Взрослые пациенты получили дозу насыщения 12 µg/kg в течение 10 минут с переходом на инфузию 0,1 µg/kg/min в течение 6-12 часов. У детей (10 с.ж.- 2 г) доза насыщения составила 24 µg/kg в течение 10 минут с последующим переходом на поддерживающую дозу 0,1 µg/kg/min в течение следующих 24-48 часов.
Для оценки изменений гемодинамики у взрослых использовался метод термодилюции, у детей - эхокардиографии. Оценивались возможные побочные эффекты.

      Результаты. У взрослых пациентов отмечено существенное увеличение CI (на 50-150%: с 1,6 до 4,2 l/min/m2) и SV (с 34 до 74 мл). При этом, системное сосудистое сопротивление снизилось с 1478 до 845 dyn/s/cm5; CVP, PWCP, и ДЛА также имели тенденцию к снижению, тогда как среднее артериальное давление увеличилось с 55 до 78 мм рт ст. Легочное сосудистое сопротивление значительно не изменилось.
Эти гемодинамические изменения привели к уменьшению потребности в катехоламинах и позволили смягчить режим ВАБК. У 17 пациентов с системным сосудистым сопротивлением менее 900 dyn/s/cm5 развилась артериальная гипотензия, что потребовало интенсивного объемной нагрузки. Политопная полиморфная желудочковая тахикардия развилась в течение первого часа инфузии левосимендана в 1 случае (успешно купирована введением кордарона); еще у 8 пациентов возникшая на фоне ЛС НЖТ купировалась самостоятельно.

      У детей на фоне инфузии левосимендана отмечен прирост ФВЛЖ с 22 до 36 % и снижение ДЛП с 21 до 13 мм рт ст. Один пациент получил инфузию левосимендана на 4-е сутки тотального обхода сердца с ЭКМО перед его прекращением. Еще одному ребенку потребовалось повторное введение левосимендана через 9 дней после первого с четким положительным эффектом в обоих случаях.
Мы не наблюдали значимых нарушений ритма и гипотензии при применении препарата у детей. У 12 пациентов ЛС вводился дважды, у 2 - трижды, у 1- четырежды и у 1 ребенка - 5 раз в течение 1,5 месяцев.

      Заключение. Инфузия левосимендана улучшает состояние пациентов детского возраста и взрослых с синдромом низкого сердечного выброса после кардиохирургических вмешательств, однако нужны дальнейшие исследования для рафинирования показаний, оптимизации режима дозирования и определения возможных побочных эффектов левосимендана в этой группе больных.

                    ............................................

:. Еременко А.А., Колпаков П.Е., Бабаев М.А., Зюляева Т.П., Ревуненков Г.В.
:. РАЦИОНАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ В УСЛОВИЯХ ОРИТ
:. ГУ РНЦХ им. Б.В Петровского РАМН, г. Москва

      В основе рациональной терапии острой сердечной недостаточности лежит детальная оценка гемодинамики и кислородного статуса пациента, проводимая в режиме мониторного наблюдения. Показаниями к использованию симпатомиметиков являются сердечная, сосудистая недостаточность или их сочетание. Гемодинамические эффекты симпатомиметиков определяются их дозой и индивидуальной чувствительностью больного к препарату.
Изопротеренол снижает сопротивление большого и малого кругов кровообращения и увеличивает показатели оксигенации артериальной крови. Допамин, при использовании его в дозах свыше 5 мкг/кг/мин, вызывал статистически значимое повышение сопротивления сосудов малого круга кровообращения и фракции внутрилегочного шунтирования. Эти эффекты не присущи Добутамину, поэтому ему следует отдавать предпочтение у больных с легочной гипертензией и нарушениями оксигенирующей функции легких.
У пациентов, имеющих сочетание сердечной недостаточности с нарушением функции почек, оправдано применение средних доз Добутамина и небольших (до 2 мкг/кг/мин) доз Допамина.
В ряде клинических ситуаций наблюдаются признаки высокой постнагрузки сердца в сочетании с нарушением его инотропной функции. В подобных случаях сочетают введение инотропных средств (Добутамин, Допамин) с вазодилятаторами (Нитропруссид натрия, Адалат, Исрадипин). Адреналин считается препаратом выбора при анафилактических реакциях, которые могут возникать во время операции или послеоперационного периода.

      При изолированной сосудистой недостаточности удается добиться улучшения гемодинамики на фоне введения 50-500 нг/кг/мин Норадреналина. Препарат также применяют в сочетании с инотропными средствами при комбинации сердечной и сосудистой недостаточности.

      Применение ингибиторов фосфодиэстеразы сопровождается выраженной вазодилатацией, что требует параллельного введения вазопрессоров. Использование левосимендана при подготовке больного с ХСН к операции или в послеоперационном периоде приводит к достоверному снижению ДЛА на 17,6%, ДЗЛК - 45,6%, КДО - 14,8%, КСО - 23,1%, повышению ФИ на 28,6%, СИ - 24%, УО - 31%, что отражается на нормализации КТФК, снижении доз симпатомиметиков и времени пребывания больного в ОРИТ.

                    ............................................

:. Кричевский Л.А., Козлов И.А.
:. «ЦЕЛЬ-ОРИЕНТИРОВАННАЯ» (GOAL-ORIENTED) КОРРЕКЦИЯ ФУНКЦИИ ОПЕРИРОВАННОГО СЕРДЦА
:. ФГУ «НИИ трансплантологии и искусственных органов РОСЗДРАВА», г. Москва

      Цель исследования: выполнить сравнительную оценку традиционного и подбираемого на основе фракции изгнания (ФИ) левого желудочка (ЛЖ), как «целевого показателя», вариантов симпатомиметической терапии при операциях с искусственным кровообращением (ИК) на основе проспективного рандомизированного исследования.

      Материалы и методы. Обследовали 50 больных (48 мужчин и 2 женщины) оперированных с ИК по поводу ишемической болезни сердца и разделенных на 2 группы. Группы не различались (p>0,05) по возрасту (53±2 и 56±1 лет), функциональному классу NYHA (3,1±0,2 и 3,3±0,1), предоперационной ФИЛЖ (53±3 и 56±1 %), длительности ИК (134±11 и 125±6 мин) и пережатия аорты (82±9 и 76±4 мин).
Стандартный инвазивный мониторинг центральной гемодинамики (ЦГД) включал катетеризацию легочной артерии и термодилюционное определение сердечного выброса. В постперфузионный период анализировали значения заклинивающего давления легочной артерии (ЗДЛА) и сердечный индекс (СИ).
Наряду со стандартным мониторингом, выполняли чреспищеводную эхокардиогафию (ЧПЭхо-КГ) с определением ФИЛЖ. В 1-й (контроль) группе (27 больных) для стабилизации кровообращения при завершении ИК применяли волемическую нагрузку (ЗДЛА до 15 мм рт.ст.), избегая раннего назначения симпатомиметических кардиотоников. В дальнейшем их назначали при СИ ниже 2,5 л/мин/м2. Во 2-й («цель-ориентированная») группе (23 больных) сразу после ИК поддерживали ФИЛЖ на уровне более 50%, назначая допамин и/или добутамин. Анализировали показатели ЦГД, особенности симпатомиметической терапии и волемическую нагрузку. Межгрупповые различия считали достоверными при значениях p<0,05.

      Результаты. В начале операции гемодинамические показатели не имели межгрупповых различий. При деканюляции аорты во 1-й группе было выше ЗДЛА (15±1 и 9±0,4 мм рт.ст.), а СИ - ниже (2,4±0,1 и 3,2±0,1 л/мин/м2). ФИЛЖ составляла, соответственно, 43±4 и 59±2% (p<0,05). Указанные межгрупповые различия сохранились до конца операции. После окончания ИК симпатомиметики назначали только во 2-й группе (таблица). В дальнейшем показания к назначению кардиотоников возникли у всех пациентов 1-й группы. Суммарная дозировка допамина и/или добутамина в конце вмешательств у этих больных оставалась ниже, однако потребность в симпатомиметической терапии оказалась существенно продолжительнее. Положительный гемогидробаланс был также больше в 1-й группе.

Группы Параметры	1-я	2-я	р
Допамин и/или добутамин при деканюляции аорты, мкг/кг/мин	0	4,4±0,3	<0,0001
Допамин и/или добутамин в конце операции, мкг/кг/мин	2,6±0,5	3,7±0,2	0,044
Гемогидробаланс, мл/кг	34,4±2,3	28,1±1,6	0,033
Длительность инотропной терапии, ч	47,4±11,4	19,8±3,2	0,033

      Выводы. 1. Раннее патогенетически обоснованное («цель-ориентированное») назначение инотропных препаратов под контролем ФИЛЖ приводит к оптимизации и быстрому восстановлению насосной функции оперированного сердца.
2. Расширение гемодинамического мониторинга и правильная интерпретация получаемой с помощью ЧПЭхо-КГ информации способствует повышению эффективности лечебных мер и позволяет пересмотреть некоторые традиционные концепции интенсивной терапии у кардиохирургических больных.

              ___________________________________________