В 2005 году ИВЛ продолжительностью от 1 часа до 124 суток проводилась 1718 детям первого года жизни. 193 пациента (11,2%) экстубированы в первые 6 часов п/о, еще 1109 детей (64,5%) - в первые сутки п/о. Основной доступ к дыхательным путям - назотрахеальная интубация, основные режимы ИВЛ - PCV, PCTL, ВВЛ - SIMV (+/-PSV). Трахеостомированы 27 (1,57%) пациентов в сроки от 23 до 52 суток от начала ИВЛ. Санационно-диагностическая фибробронхоскопия при длительных ателектазах выполнялась 12 детям (0,7%), эффективность ее составила 16%.

      В структуре ранних п/о осложнений ОДН занимает 2 место (после ОСН), тогда как в структуре ранней п/о летальности - четвертое (после ОСН, полиорганной недостаточности и отека мозга). Длительность ИВЛ при парезе купола диафрагмы (n=13, 0,75%) составила 22 сут, при ОРДС (n=43, 2,5%) - 18,3 сут, при ВАП (n=41, 2,4%) - 14,8 сут, при стридоре (n=27 1,5%) - 3,2 сут.

      Этиология ОРДС была следующей: ОСН - 50%, длительное ИК - 16%, массивная кровопотеря - 12%, сепсис и остановка сердца - по 9%, массивный гемолиз - 4%. У всех больных с ОРДС имелась сопутствующая ОСН, у 60% - ОПН, у 47% - острая печеночная недостаточность, у 41% - поражение ЦНС.

      Комплексная терапия ОРДС включала prone-позицию (невозможна в условиях неушитой грудины - 6,7% детей), ВЧОВЛ (36 пациентов за 2003-2005 гг), рекрутирование альвеол (43 ребенка), введение экзогенного сурфактанта (39 пациентов), ЭКМО (3 ребенка за 1998-2005 гг), ингаляция NO (43 больных).

      При анализе всего нашего опыта ингаляции NO при ОРДС (1998-2005 г.г.) получены следующие данные:

• Общее количество пациентов - 193
• "Не ответили" на ингаляцию - 17 (8,8%)
• Легочное кровотечение - 7 (3,6%)
• Значимая метгемоглобинемия - 9 (4,6%)
• Летальность - 18,6%

      Для редукции легочного сосудистого сопротивления ингаляция NO в 2005 году проводилась в 68 случаях (4%). С целью исключения прерывания подачи О2 и NO на фоне санации трахеи у детей раннего возраста с 2005 года начали использовать закрытые системы для санации трахеи.

      При анализе течения раннего (в течение первых 48 часов) послеоперационного периода у детей с использованием закрытых систем для санации трахеи (группа А) по сравнению с детьми, санация трахеи у которых проводилась традиционными открытыми катетерами (группа В), выявлено следующее: санация трахеобронхиального дерева проводилась, в среднем, 14,8 раза в группе А и 13,6 раза в группе В (разница не достоверна). При этом, частота значимой (более, чем на 10%) десатурации артериальной крови в группе В была в 2 раза выше (р<0,05), чем в группе А (11,9 против 5,3 случаев/48 часов).

      Столь существенная разница в оксигенации артериальной крови не могла не отразиться на гемодинамике: частота эпизодов значимой (более чем на 10%) гипотензии в течение первых двух послеоперационных суток в группе А была достоверно (р<0,05) ниже, чем в группе В (6,8 против 2,8 случаев/48 часов). Частота развития легочных гипертензионных кризов (системная гипотензия + брадикардия) между группами не различалась, что, на наш взгляд, было связано с существенно большим расходом фентанила в группе В (792 мкг/кг/48 часов против 564 мкг/кг/48 часов, р<0,05).

      Потребность в цис-атракуриуме в группе В также была выше (р<0,05), чем в группе А (2,43 мг/кг/48 часов и 1,41 мг/кг/48 часов соответственно). Доза ингалируемого оксида азота между группами не отличалась.

                    ............................................

:. Лобачёва Г.В., Харькин А.В., Очаковская Е.Ю.
:. ПЕРВЫЙ ОПЫТ ПРИМЕНЕНИЯ РЕКОМБИНАНТНОГО АКТИВИРОВАННОГО ПРОТЕИНА С (ЗИГРИС) В КОМПЛЕКСНОЙ ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ СЕПСИСА У НОВОРОЖДЕННЫХ И ГРУДНЫХ ДЕТЕЙ ПОСЛЕ КАРДИОХИРУРГИЧЕСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ
:. НЦ ССХ им. А.Н.Бакулева РАМН, г. Москва

      Цель работы: оценка эффективности и безопасности применения рекомбинантного активированного протеина С (аРс) в комплексной терапии сепсиса у новорожденных и грудных детей после кардиохирургических операций.

      Материалы и методы: В 2005-2006 гг аРс применен в качестве элемента комплексной интенсивной терапии в раннем послеоперационном периоде у 25 детей 1-го года жизни, оперированных на сердце и магистральных сосудах. Возраст детей составил 5,1±4 мес. (6 с.ж. - 1 год), масса тела - 5,3±0,61 кг (2,5 кг - 10 кг). В исследование включались больные с синдромом системного воспалительного ответа (3 или 4 признака) и органной недостаточностью (прогнозируемая летальность 28-50%). аРс вводился в виде непрерывной внутривенной инфузии в дозе 24 мкг/кг веса тела в час в течение 96 часов.
      Терапия была начата в сроки от 12 до 42 суток после операции. У 18 (72%) пациентов к моменту начала терапии аРс развился СПОН индуцированный сепсисом (в том числе ОДН - у 16, ОПН - у 9, ОСН - у 15, метаболический ацидоз у 14 больных). У 75% (19) пациентов очагом инфекции являлась пневмония, у одного -венозный катетер; еще у пяти детей первичный очаг инфекции не был выявлен. В 6 случаях возбудителем явилась Kl. Pneumoniae, в 10 - Ps. Aeruginosa, в 4 - St. Maltophilia. Уровень прокальцитонина в крови к моменту начала терапии аРс составил 12±3,1.
      Комплексная интенсивная терапия сепсиса включала антибактериальную терапию, основанную на данных микробиологического мониторинга, инотропную поддержку (норадреналин и/или адреналин и/или милринон), инфузионную терапию, низкие дозы гидрокортизона, антикоагулянты и респираторную поддержку (ИВЛ, ингаляция NO). 9 пациентам проводился перитонеальный диализ. Все дети имели дефицит протеина С (активность его составила от 4 до 25% при норме свыше 81%). У 7 детей к началу инфузии аРс наблюдалась глубокая тромбоцитопения (< 30,000/мм3), еще у 11 пациентов количество тромбоцитов не превышало 150,000/мм3.
      Терапия аРс была начата в первые 24 часа после появления органной дисфункции у 17 (68%) пациентов; в остальных случаях терапия была начата в течение первых 48 часов от момента появления СПОН. Первичный критерией оценки эффективности - смерть от любой причины в течение 28 дней от начала инфузии аРс.

      Результаты: У большинства пациентов уже на фоне инфузии аРс отмечена стабилизация состояния и регресс СПОН: у 7 детей с ОПН (78%) в течение инфузии было отмечено восстановление функции почек, что позволило прекратить перитонеальный диализ; у 13 пациентов уже на 3 сутки инфузии аРс стабилизировались показатели газообмена, что позволило перевести их с искусственной на вспомогательную ИВЛ; через 48 часов от момента начала инфузии аРс существенно уменьшилась потребность в инотропной и вазопрессорной терапии. 18 больных (72%) были переведены на самостоятельное дыхание на 5-11 сутки от момента начала инфузии. К окончанию инфузии уровень протеина С увеличился, в среднем, на 35%. Уровень Д-димера в крови уменьшился через 6 суток после начала инфузии. На фоне терапии аРс не отмечено серьезных кровотечений. Умерли 8 (32%) больных. Причиной смерти у четырех пациентов стал септический шок, у двух - ОДН и у двух - ОСН. Смертность в группе больных, которым инфузия аРс была начата в первые 24 часа после появления органной дисфункции, составила 23%, а в группе с более поздним началом инфузии - 60%.

      Заключение: Раннее (в течение 24 часов появления органной дисфункции) включение аРс в комплекс интенсивной терапии сепсиса с СПОН у детей первого года жизни снижает прогнозируемую летальность в этой группе больных; его инфузия совместима с проведением антикоагулянтной терапии и не сопровождается значимыми кровотечениями.

              ___________________________________________