Несмотря на определенные успехи в лечении СОПЛ/РДСВ, достигнутые за счет внедрения принципов «безопасной» ИВЛ, концепции «открытого» легкого, применения приема рекрутирования поврежденных участков легочной паренхимы, использования прон-позиции и других подходов, смертность при этих состояниях остается достаточно высокой, более 50%.

      Дефицит легочного сурфактанта (СТ) при СОПЛ/РДСВ рассматривают как один из механизмов патогенеза повреждения легких, нарушения механики дыхания и прогрессирования гипоксемии, рефрактерной к кислородотерапии.

      Принимая во внимание высокую эффективность СТ-терапии РДС у новорожденных и РДС у эспериментальных животных, были сделаны первые попытки применения СТ для лечения РДСВ у больных [Lachmann B: In: Lachmann B, Ed. Surfactant Replacement Therapy. 1987, pp 212-223].

      Следует отметить, что при создании препаратов СТ учитывалась только его способность обеспечивать механику дыхания. В последние годы выяснены многие, ранее не известные функции этого природного комплекса: активация фагоцитарной активности альвеолярных макрофагов, подавление лейкоцитов к выбросу агрессивных цитокинов, способность увеличивать мукоцилиарный клиренс и устранять микроателектазы, великолепные сорбционные свойства СТ, в том числе способность агрегировать ЛПС грам-отрицательных бактерий, некоторые бактерии и вирусы. Показана способность СТ стимулировать альвеолоциты-II к синтезу СТ de novo и наличие противовоспалительных свойств у СТ-ассоциированных белков. Вследствие различных приоритетов у разработчиков СТ-ов и различных технологий их производства созданные к настоящему времени препараты значительно отличаются по составу и свойствам.

      К 2004 г. проведено более 15 клинических исследований и 4 рандомизированных клинических испытания (РКИ) коммерческих препаратов СТ. В большинстве этих исследований, также как и во вторых фазах РКИ Экзосурфа, Вентикута, Сурфактанта HL-10 и Сурфаксина, получены доказательства эффективности СТ-терапии СОПЛ/РДСВ [Gregory et al. Am J Resp Crit Care Med. 1997, 155:13; Willson et al. Crit. Care Med. 1999, 27:188; Walmrath et al. Eur Respir J 2002;19:805]. Однако, анализ результатов третьей фазы РКИ Экзосурфа, Вентикута и Сурфактанта HL-10 (400-720 больных) дал негативные результаты [Anzueto A. N Engl J Med.1996. 334:1417; Spragg, Applied Cardiopulm. Pathophysiol. 2004, 13:88].

      Неудовлетворительные результаты РКИ препаратов СТ за рубежом с нашей точки зрения обусловлены ошибками при их планировании и различной эффективностью препаратов СТ. В исследованиях не учитывали 1) гетерогенность СОПЛ/РДСВ, в частности не анализировали эффективность СТ-терапии отдельно при прямом и системном повреждении легких; 2) первое введение препаратов начинали очень поздно, через 48 - 72 часа после начала развития РДСВ; 3) с целью «быстрого» проведения РКИ исследования проводили в очень большом количестве клиник. Например, РКИ Вентикута (440 больных) проводились в 109 клиниках, в среднем по 4 больных в одной клинике. При таком «распылении» пациентов эффект собственно препарата, скорее всего, нивелировался различиями в базовой терапии и тактике ведения больных, а также отсутствием опыта применения препарата большинством исследователей.

      Мы полагаем, что когда накопленных данных о высокой эффективности СТ-терапии достаточно, чтобы рекомендовать применение препарата в группах особо высокого риска, таких, например, как аспирация и термоингаляционная травма, дальнейшее проведение РКИ без изменения критериев включения пациентов является примером «неоказания помощи» [Введение в доказательную медицину Т. Гринхольд, 2002].

      Начиная с 1998 года в Санкт-Петербурге, а с 2000 года в Москве в рамках многоцентровых клинических испытаний российский препарат, Сурфактант-BL (СТ-BL), был использован при лечении 58 больных с СОПЛ и РДСВ.

      Изучение динамики показателей газов крови и параметров ИВЛ показало, что 80% больных ответили позитивными сдвигами уже в течение первых 6 - 12 часов после первого введения препарата, и 76% из этих больных выжили. 20% больных не ответили на введение СТ-BL, из них выжили только 30%.

      Единственным различием в этих группах было время начала СТ-терапии: в группе, ответивших на первое введение СТ-BL - 15,3 ± 1,9 часа с момента падения ИО ниже 200 мм рт.ст., тогда как у не ответивших, - 36,0 ± 7,3 часа ( p < 0,01). [Rosenberg et al. When to start surfactant therapy (ST-thetrapy) of acute lung injury? Europ Respir J. 2001:18, Suppl.38, P153, 7s].

      Дополнительный анализ лечения 183 больных с СОПЛ/РДСВ (разрешение ФК МЗ РФ на применение препарата, февраль 2003 г.) показал, что при своевременном начале СТ-терапии, выживаемость больных при прямом поражении легких составила 85-95%, а при системном варьировала от 61% при сепсисе до 70% при постперфузионном синдроме. Терапевтическая доза Сурфактанта-BL составляет 10-12 мг/кг в сутки, что в 10-20 раз меньше в сравнении с дозами, рекомендованными для КИ зарубежных препаратов [Rosenberg J.A. et al., Applied Cardiopulm. Pathophysiol. 2004, 13:78].

      Мы полагаем, что необходимо лечить СОПЛ/РДСВ на ранних этапах их развития. Необходимо, на основании оценки факторов риска, прогнозировать вероятность развития поражения легких. Так, при ингаляционной травме она составляет 100%, при аспирации -60 %, сепсисе - 40 %. Показана возможность прогнозирования исхода СОПЛ/РДСВ по ответу на первое введение СТ-BL [Osovskikh V.V. et al. Eur Respir J 2004; 24, Suppl 48:1309, 205s] и возможность профилактики их развития [Bautin et al. Eur Respir J 2004; 24, Suppl 48:1310, 205s]. И то, и другое позволяет существенно уменьшить дозы СТ-BL и, соответственно, стоимость этого дорогостоящего вида терапии.

      В докладе будут подробно представлены результаты 6-летнего применения препарата Сурфактант-BL при лечении более 300 больных с СОПЛ и РДСВ в клиниках Санкт-Петербурга, Москвы, Кургана, Краснодара, Тюмени и других городов России.

                    ............................................

:. А.И.Ярошецкий, Д.Н.Проценко, Ю.Я.Романовский, О.В.Игнатенко
:. ПОВРЕЖДЕНИЕ ЛЕГКИХ ПРИ ИВЛ: VILI, VALI, VASI?
:. Российский Государственный медицинский университет Городская клиническая больница №7 г.Москвы

      Изучение повреждающего влияния ИВЛ на легкие в течение многих лет проводилось на мелких животных, при этом изучались различные повреждающие факторы ИВЛ - давление, объем, параметры респираторной поддержки. Обобщение экспериментальных данных позволило в 1998 году выделить термин VILI - вентилятор-индуцированное повреждение легких. Также в литературе встречается термин, отражающий отрицательные эффекты при проведении ИВЛ у людей - VALI - вентилятор-ассоциированное повреждение легких. В последние годы в результате клинических исследований было установлено, что ИВЛ может приводить к возникновению ССВР и прогрессированию СПОН у пациентов с ОПЛ/ОРДС, поэтому возник термин VASI - вентилятор-ассоциированное системное воспаление.

      Основными компонентами VILI являются баротравма, волюмотравма, ателектатическое повреждение - так называемая биофизическая травма, которая приводит к биохимической травме.

      Изучение динамики цитокинов в эксперименте на животных выявило значительное их повышение при использовании больших дыхательных объемов (волюмотравма) и низкого ПДКВ (ателектатическое повреждение). Высокие концентрации цитокинов в плазме и БАЛ коррелировали с высокой летальностью.

      ИВЛ при ОПЛ/ОРДС может повреждеать легкие и приводить к прогрессированию синдрома системной воспалительной реакции (ССВР). Также доказано выделение цитокинов легкими при ОПЛ и ОРДС. При ОПЛ/ОРДС происходит значительное увеличение концентрации всех цитокинов, при этом концентрации цитокинов в легких превышают концентрации в плазме, что свидетельствует о выделении этих веществ легкими при ОПЛ/ОРДС. Однако неизвестно, влияет ли ИВЛ на гиперпродукцию цитокинов легкими или они вырабатываются в процессе развития ОПЛ/ ОРДС и повреждает ли ИВЛ здоровые легкие.

      В последние годы, принимая во внимание экспериментальные данные, сравнивают 2 концепции ИВЛ при ОРДС: так называемую «протективную» (малые ДО порядка 6 мл/кг для предотвращения волюмотравмы, и оптимальное ПДКВ, как правило, более 10 см вод.ст. для предотвращения ателектатического повреждения альвеол) и традиционную (ДО 12 мл/кг и низкое ПДКВ). Показано значительное различие в выработке цитокинов легкими при этих концепциях ИВЛ и существенное снижение летальности в группе протективной ИВЛ.

      Выводы:

• ИВЛ при ОПЛ/ОРДС может повреждать легкие и вызывать прогрессирование ССВР
• Доказана гиперпродукция цитокинов легкими при ОПЛ/ОРДС
• Повреждающее влияние ИВЛ на здоровые легкие у людей пока не доказано
• Высокие концентрации цитокинов в БАЛ и плазме крови коррелируют с высокой летальностью
• Применение «протективной» ИВЛ при ОПЛ/ОРДС приводит к меньшему увеличению цитокинов в плазме крови и значительному снижению летальности

                    ............................................

:. Еременко А.А, Левиков Д.И., Егоров В.М., Зорин Д.Е., Борисов Р.Ю.
:. ПРИМЕНЕНИЕ РЕКРУТИРУЮЩЕЙ ВЕНТИЛЯЦИИ ЛЕГКИХ У БОЛЬНЫХ ПОСЛЕ КАРДИОХИРУРГИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЙ, ОСЛОЖНЕННЫХ ОСТРОЙ ДЫХАТЕЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ
:. РНЦХ РАМН, Москва

      Послеоперационная дыхательная недостаточность занимает одно из ведущих мест среди осложнений, связанных с оперативным вмешательством и анестезией. Частота развития этого осложнения составляет от 3,4 до 21,4% в зависимости от категории пациентов и характера оперативного вмешательства. Продленная ИВЛ в послеоперационном периоде остается практически единственным методом респираторной поддержки у больных с тяжелой дыхательной недостаточностью. Повреждение легких, обусловленное длительной ИВЛ, впервые описано более 30 лет назад (Webb H. H., Tierney D. F., 1974), но и сейчас проблема подбора оптимального режима ИВЛ не решена окончательно).

      По данным литературы у 90% пациентов в ближайшем послеоперационном периоде опеределяются участки ателектазирования легочной ткани. Объем ателектазированных участков может охватывать до 20% от всего объема легочной ткани. (Bohm SH., Bangert K., 2000) Спадение альвеол и выключение их из процесса газообмена происходит еще во время вводной анестезии, до начала ИВЛ. Расправление ателектазов занимает до 5-ти суток даже при неосложненном течении послеоперационного периода (Hedenstierna G., 2003.) В кардиохирургии особенности оперативной техники (применение АИКа, деаэрация легких для облегчения доступа к сердцу и магистральным сосудам) приводят к более выраженному поражению легких.
      Традиционная ИВЛ не только не приводит к расправлению спавшихся альвеол, но и вызывает дальнейшее ателектазирование нижележащих отделов легких. Для нормализации газообмена необходимо расправление (рекрутирования) ателектазированных участков легких. В этой ситуации методом лечения дыхательной недостаточности является применение рекрутирующей ИВЛ. В настоящее время достаточно широко используются два метода рекрутирующей вентиляции: периодическая вентиляция в положении на животе (Prone position ventilation), предложенная Brayan в 1974 и метод «открытых легких» (Open lung ventilation).

      Метод «открытых легких» предложен B.Lachmann в 1992 г. Практически рекрутирующий маневр заключается в открывании спавшихся альвеол высоким давлением вдоха (40-70 см.вод.ст.) в течение 10 дыхательных циклов и поддержанием альвеол и бронхиол в расправленном состоянии за счет ПДКВ на 2 см.вод.ст. выше точки нижнего изгиба на кривой объем-давление (Barbas CS., с соавт 2003).

      В соответствии с литературными данными и по собственному опыту проведения рекрутирующей вентиляции известно, что оба метода требуют глубокой седации и полной релаксации пациента. Принципиально важно то, что эффект от вентиляции в положении на животе развивается в течение 6-12 часов, а при использовании метода «открытых легких» улучшение оксигенации достигается за 10-30 минут. На основании мультицентровых рандомизированных исследований данных, указывающих на снижение летальности при использовании вентиляции в положении на животе не получено. Вместе с тем, проведенные нами исследования продемонстрировали достоверное снижение летальности при использовании данного маневра у больных с синдромом острого повреждения легких.

      Наш опыт свидетельствует о возможности применения и высокой эффективности рекретирующей вентиляции легких, при лечении послеоперационной острой дыхательной недостаточности, вызванной дислектазами задних и нижних отделов легких, развивающихся в результате продленной ИВЛ, а также при остром паренхиматозном повреждении легких. Высокая эффективность метода «открытых легких», простота и кратковременность выполнения маневра позволяют предположить, что данный метод рекрутирующей вентиляции найдет широкое применение в клинической практике. Считаем перспективным комбинированное использование маневра открытия легких с вентиляцией в положении на животе, у пациентов с наиболее тяжелыми нарушениями оксигенирующей функции легких.

              ___________________________________________