До настоящего времени ведется поиск объективных технологий определения глубины общей анестезиии у конкретного пациента. За последние годы предложено несколько способов оценки адекватности анестезиологи-ческой защиты, основанных на контроле электроэнцефалограмммы (ЭЭГ). Использование необработанной ЭЭГ мало информативно для обычного клинициста. Различные методы обработки ЭЭГ-сигнала (быстрое преобразование Фурье) привели к использованию таких показателей как частотный спектр, частота края спектра, средняя частота. Дополнительные методы преобразования (корреляционный анализ) позволили внедрить в практику биспектральный индекс (БСИ) - критерий оценки гипнотического эффекта анестетиков. Мониторинг БСИ носит пассивный характер и отражает изменения электрической активности коры больших полушарий.
В настоящее время получают все большее распространение активные методы определения состояния структур мозга в условиях анестезии. Слуховые вызванные потенциалы (сВП) четко реагируют на выраженность обще-анестетического эффекта. На кривой сВП в зависимости от момента подачи стимула выделяют несколько промежутков: ответ слухового нерва и ствола мозга (0-10мс), ранний корковый ответ (10-100мс), поздний корковый ответ (100-1000мс). Наиболее информативным является ранний корковый ответ, который и используется для расчетов. Ответ ствола мозга изменяется лишь в условиях ингаляционной анестезии и не чувствителен к внутривенным анестетикам. Поздний корковый ответ полностью исчезает уже на этапе поверхностной седации.
В зависимости от амплитуды и латентности пиков раннего коркового ответа степень изменения может быть представлена в виде индекса, который рассчитывается методом авторегрессирования с внешней входной моделью. Фирмой «ALARIS» производится монитор «Alaris-AEP», который в режиме реального времени позволяет на основе мониторинга и обработки среднелатентных вызванных слуховых потенциалов оценивать глубину общей анестезии, представляя клиницисту числовой индес - AAI (AEP,ARX, Index).
Шкала показаний AAI: 100-60: сознание; 60-40: седация; 40-30: утрата сознания; 30-20: поверхностная анестезия; 20-0: глубокая анестезия.
В практике отделения при операциях с искусственным кровообращением «Alaris-AEP» используем с 2002 г. Кроме AAI монитор позволяет отслеживать периоды «вспышка-торможение» (burst-supression) и спонтанную электромиограмму лобной мышцы, которые так же отражают эффективность анестезиологической защиты.
Использование методов объективного контроля глубины анестезии позволило значимо снизить индукционные дозировки анестетиков и сократить время индукции, что положительно отразилось на состоянии гемодинамики на начальном этапе пособия. В последующем, на этапе перфузии и в постперфузионном периоде пациентам с мониторингом анестезиологической защиты требовались меньшие поддерживающие дозы анестетиков. Исследование гормональных показателей стресс-ответа показало, что снижение расходов анестетиков в условиях мониторирования их эффекта ни в одном случае не привело к периоду неадекватной анестезии. Гемодинамические показатели были более приемлемыми, а расход кардиовазотропных преператов был достоверно ниже по сравнению с пациентами без объективного контроля глубины анестезии.
Использование методов объективного контроля анестезиологической защиты позволило снизить время пробуждения больных, в более короткие сроки осуществить перевод на самостоятельное дыхание и выполнить экстубацию трахеи.
Сравнивая динамику БСИ и AAI выявили, что они находятся в прямой умеренной зависимости (r=0,68, p<0,05). Данный факт может быть объяснен тем, что большинству пациентов с мониторингом БСИ проводили анестезию на основе инфузии пропофола с регуляцией по концентрации, а в подобных условиях прослеживается выраженная взаимосвязь между БСИ и концентрацией анестетика в точке приложения эффекта, которая может снижаться в условиях комбинированной анестезии. Литературные сведения и собственные предварительные данные дают основания полагать, что при назначении комбинаций современных средств для общей анестезии «Alaris-AEP» монитор представляет наиболее полную информацию об эффективности анестезиологической защиты.
Проблема доступа к периферическим венам у детей, особенно раннего возраста, стоит и по сей день, остро. Это связанно с рядом анатомо-физиологических особенностей детского организма, а именно: неспецифической реакцией психомоторного возбуждения в ответ на стресс и, особенно на боль; плохо развитой подкожной венозной сетью; более выраженной, чем у детей старшего возраста адренергической реакцией в ответ на стресс, проявляющейся, в том числе периферическим сосудистым спазмом. При установке ЦВК таких проблем нет в связи с тем, что эта процедура осуществляется, как правило, под общей анестезией.
Однако проблемой ЦВК является верификация положения катетера в вене. Порочное стояние ЦВК (не в области ВПВ), как, оказалось, случается гораздо чаще, чем принято было считать ранее, и по данным отечественных и зарубежных исследований встречается от 5 до 20% всех катетеризаций ЦВК; по нашим данным -16% (т.е. каждый 6-й катетер требует коррекции положения)
Неправильная позиция дистального конца ЦВК повышает риск развития флебитов, может провоцировать нарушения сердечного ритма, делает недостоверными показатели ЦВД, что может отразиться на неправильно выбранной лечебной тактике (так, мы неоднократно наблюдали у пациентов значительное различие в показателях ЦВД до 12 см.вд.ст. при нахождении конца катетера в яремной вене против тока крови и после изменения положения с погружением его в ВПВ), в некоторых случаях нами отмечалась атипичная реакция на введение медикаментов в ЦВК, ушедший глубоко в луковицу яремной вены.
Вопрос о местоположении ЦВК может быть решен с помощью рентген-контроля. Метод информативен, однако весьма трудоемок, достаточно дорог, связан с дополнительной лучевой нагрузкой, и, в некоторых случаях, с необходимостью введения внутривенно контраста. Некоторой альтернативой может считаться метод ЭКГ контроля положения ЦВК.
Метод основан на принципе снятия внутрисосудистой ЭКГ путем переключения одного из стандартных отведений (1 или 2) на металлический проводник для установки ЦВК по методике Сельдингера. Осуществляется эта несложная процедура с помощью специального адаптера «Цертодин», разработанного фирмой Браун, который позволяет снимать как накожную, так и внутрисосудистую ЭКГ. При попадании проводника в полость правого предсердия мы видим увеличение предсердного зубца «Р», подтягивая проводник до восстановления нормальной величины зубца «Р» проводник оказывается над правым предсердием в полости ВПВ, что является оптимальным местом расположения.
Широкое использование с 2000 года новых методик с применением превентивной седациии, местноанестезирующего крема ЕМЛА, (при катетеризации периферических вен) и ЭКГ контроля положения ЦВК позволили нам снизить удельный вес катетеризаций центральных вен с 83 до 29%, а также своевременно регистрировать и устранять острые нарушения сердечного ритма возникающих при проникновении проводника в полость правого желудочка.
Таким образом создание четких протоколов по катетеризации центральных и периферических вен с использованием современных технологий обеспечивает: большую безопасность в проведении интенсивной терапии, снижает стрессовость ситуации как у пациента так и у медицинского персонала, уменьшает финансовые затраты на обеспечение проводимой интенсивной терапии.