На клинических примерах рассматриваются различные варианты использования неинвазивной вентиляции легких в отделении интенсивной терапии хирургического стационара.
Одним из современных методов респираторной поддержки при дыхательной недостаточности у больных, т.ч. в раннем послеоперационном периоде, является проведение неинвазивной искусственной вентиляции легких в режиме Proportional Assist Ventilation. Преимуществом метода является возможность сохранять пациенту полный контроль над паттерном дыхания. Поскольку при проведении вентиляции в данном режиме ни поток, ни объем, ни давление как таковые не задаются.
Альтернативным методом респираторной поддержки в коррекции артериальной гипоксемии, развивающейся при левожелудочковой недостаточности, является проведение неинвазивной искусственной вентиляции легких (НИВЛ). Основное назначение НИВЛ состоит в снижении внутрилегочного шунтирования и, соответственно улучшение артериальной оксигенации при снижении энергетических затрат на работу дыхания.
В последнее время методы неинвазивной вентиляции легких привлекают внимание в качестве инструмента для проведения “ранней экстубации” т.е. попытки сократить дительность традиционной инвазивной вентиляции с присущими ей осложнениями, обеспечивая должный газообмен неинвазивными способами.
Цель исследования: оценить эффективность неинвазивных методов вспомогательной вентиляции легких при осуществлении комплексной респираторной терапии у больных с массивной эмболией легочной артерии.
Материалы и методы: исследовано 7 больных с острой эмболией легочной артерии. Возраст больных колебался от 42 до 62 лет, из них мужчин 5, женщин 2.
Во всех случаях больные находились в стационаре по поводу консервативного и оперативного лечения. В отделении реанимации больные поступали в среднем через 10 - 15 минут после развития клинической картины острой дыхательной недостаточности.
При КТ- ангиографии у 2 больных выявили тромбэмболию основного и главных стволов легочной артерии, у 4 - обнаружили эмболию главного ствола и долевых ветвей легочной артерии. У 4 больных диагноз эмболии легочной артерии был подтвержден сцинтиографией легких. У 4 боль-ных при доплексном сканировании выявили флотирующие тромбы глубоких вен ног. У 2 больных эмболия легочной артерии сопровождалась инфарктом легкого.
У одной пациентки с острой массивной тромбоэмболией мелких ветвей легочной артерии выполнена операция протезирования митрального клапана в условиях ИК. У 4 больных выполнена имплантация кавального фильтра в нижнюю полую вену.
Наряду с традиционными методами исследования, контролировали количества тромбоцитов, уровень антитромбина III и Д- димера. У всех больных содержание Д- димера было более 3,5 мкг/мл.
Представлены два случая массивной тромбоэмболии легочной артерии в сочетании с флотирующим тромбэмболом в правом предсердии. В первом случаи дольная Б., 42 лет, была оперирована по поводу желчнокоменной болезни и послеоперационной вентральной грыжи. На 30-е сутки после операции наступило резкое ухудшение общего состояния. При КТ- ангиографии выявили тромб в области бифуркации легочного ствола, распространяющийся на правую и левую ветви легочной артерии. Кроме того, обнаружили признаки инфаркта легкого в 5-м сегменте справа и 9- м сегменте слева. Больной проведена ангиопульмонография с имплантацией кавального фильтра в нижнюю полую вену. По жизненным показаниям выполнена операция тромбэктомия из правого и левого предсердий, ствола и ветвей легочной артерии, ушивание открытого овального окна в условиях ИК.
Во втором случае больной Д., 61г., находился на обследовании в кардиологическом отделении. В ходе обследования заподозрена тромбоэмболия мелких ветвей легочной артерии. При контрольной ЭХОКГ: в правом предсердии определяется флотирующий конгломерат тромбоэмболов, резко расширены правые камеры сердца и легочной артерии. При КТ- массивная тромбоэмболия периферических ветвей легочной артерии. Через 20 минут при повторной ЭХОКГ была зафиксирована дальнейшая миграция тромбэмболов из правого предсердия в периферические ветви легочной артерии с развитием характерной клинической картиной. Больной переведен в реанимационное отделение для проведения консервативной и комплексной респираторной терапии с использованием неинвазивной вентиляции.
Представлен случай эмболии легочной артерии у больного Б., 62 лет, которому была выполнена операция правосторонняя пневмонэктомия по поводу низкодифференциро-ванного плоскоклеточного рака. Через 30 дней после операции у больного возникли острые нарушения кровообращения и дыхания. По данным КТ- ангиографии была выявлена эмболия левой нижнедолевой и сегментарных артерий. В отделении реанимации больному выполнена интубация трахеи и начато проведение ИВЛ с FiO2 - 1,0. Длительность ИВЛ составила 12 часов. Больной экстубирован в условиях ингаляции 80% кислородно- воздушной смеси. После экстубации начато проведение вспомогательной вентиляции легких.
Результаты. При поступлении в отделение реанимации тяжесть состояния больных была обусловлена выраженными нарушениями гемодинамики и газообмена в легких. С целью поддержки адекватной производительности сердца проводили инотропную терапию симпатомиметиками (дофамином, адреналином, добутамином). Эффективный уровень преднагрузки обеспечивали инфузией кристаллоидов и 20% раствора альбумина. В острой стадии эмболии легочной артерии вводили гепарин в дозе 10000- 20000 ЕД / час. Скорость введения гепарина была отрегулирована так, чтобы поддержать АЧТВ в 1,5 раза дольше исходного. Продолжительность терапии гепарином составила 10 дней. Варфарин назначали одновременно с гепарином. В первые 2 суток давали по 5 мг внутрь, в дальнейшем дозу подбирали так, чтобы МНО составила 2-3. В первые сутки неинвазивную вентиляцию легких проводили аппаратом «BiPAP» Vision (Respironics USA) в режиме инспираторной поддержки давлением (концентрация кислорода во вдыхаемой смеси - 100 %, поддержка давлением - 16 см вод.ст., положительное давление в конце выхода - 4 см вод. ст.).
При постепенном разрешении патологического процесса и нормализации оксигенации крови в легких использовали пропорциональную поддерживающую вентиляцию легких. Использовали следующие начальные установки: концентрация кислорода во вдыхаемой смеси 60-70 %, поддержка потоком 4 см. вод.ст/л/сек, поддержка объемом 8 см. вод.ст/л, аппаратная поддержка 45-80%. Больные, оперированные на сердце были экстубированы через 2 часа после окончания операции на фоне ингаляции 70% кислородно- воздушной смеси. После экстубации им проводили неинвазивную вентиляцию легких.
Дыхательные расстройства у больных с эмболией легочной артерии проявлялись гипоксемией и гиперкапнией. Так, при ингаляции кислородом через лицевую маску (FiO2 0,5-0,7) РаO2 составило 60 ± 10 мм рт. ст., а индекс оксигенации PaO2/FiO2 (ИО) был менее 100 мм рт. ст., РаСO2 было 26 ± 3 мм рт. ст., ЧД достигла 28-32 в минуту. Через 1 час после начала респираторной терапии отмечали улучшение газообмена в легких. На фоне ингаляции 70 % кислородно- воздушной смеси РаO2 увеличивалось до 162 ± 20 мм рт. ст., ИО возрастал до 200- 230 мм рт. ст., нормализовалось напряжение СO2 в артериальной крови.
Максимальный положительный эффект отмечали на 4 день проведения поддерживающей респираторной терапии. К моменту прекращения сеансов пропорциональной поддерживающей вентиляции легких при концентрации кислорода во вдыхаемой смеси менее 40% РаO2 было более 100 мм рт. ст. В этот период по данным КТ ангиографии отмечали лизис крупных сгустков. Кроме того, при выполнении радиоизотопной сцинтиографии регистрировали улучшение вентиляционно- перфузионных отношений. Длительность вспомогательной вентиляции легких составила 120 ± 30 часов. Умерла 1 больная на 20 день после операции эмболэктомии в результате повторной эмболии легочной артерии.
Выводы: таким образом, неинвазивная вспомогательная вентиляция легких является эффективным методом коррекции нарушений газообмена у больных с тромбоэмболией легочной артерии.