.:.
ТЕМА:
Мышечные релаксанты фирм GlaxoSmithKline и Organon.
.:.
ПРЕДСЕДАТЕЛЬ:
член-корр. РАМН Салтанов А.И.
..............................................
:.
А.У.Лекманов
:.
МЫШЕЧНЫЕ РЕЛАКСАНТЫ ПРИ ИНДУКЦИИ, ПОДДЕРЖАНИИ И ВОССТАНОВЛЕНИИ.
:.
Институт педиатрии и детской хирургии МЗ РФ, г.Москва
Скорость начала действия и возникающие при этом условия для интубации главным образом служат для определения выбора мышечного релаксанта (МР) при индукции. При выборе МР для поддержания блока и восстановления важны такие факторы, как предполагаемая длительность операции и нервно-мышечного блока, степень восстановления блока и его предсказуемость, используемая техника для релаксации.
МР для индукции должны иметь быстрое начало. Сукцинилхолин в этом отношении остается непревзойденным, но его применении ограничивают многочисленные побочные эффекты. Во многом ему на смену пришел Рокурониум - наши данные показали, что при использовании его в дозах 0,6 мг/кг у детей интубация трахеи может быть проведена в конце 1й минуты. Другие недеполяризующие МР (Мивакуриум, Векурониум, и Цисатракуриум) позволяют интубировать трахею у детей в течение 2-х минут, что при соответствующей технике индукции обеспечивает оптимальные условия для безопасной интубации. МР длительного действия (Панкурониум и Пипекурониум) не рационально использовать для интубации.
Эффект МР не зависит от способа введения (инфузия или болюсы), но при инфузионном введении МР средней длительности обеспечивают гладкую миоплегию и предсказуемость эффекта. Опыт использования Мивакуриума у детей (более 300 случаев) показал, что его применение выгодно при непредсказуемой длительности операции и у детей до 1 года, так как он обеспечивает быстрое восстановление адекватного дыхания (в течение 12-15 минут после окончания инфузии). Векурониум (более 100 пациентов) и Цисатракуриум (более 1200 пациентов) удобны для поддержания, особенно при инфузионном введении. Небольшой опыт использования Рокурониума у детей показал, что длительность блока значительно варьирует (от 7 до 90 минут) и требуется дальнейшие исследования для его применения в ходе операции.
Период восстановления наиболее опасен развитием осложнением в связи с введением МР (остаточная кураризация и рекураризация). Эти осложнения в первую очередь связаны с выбором МР. Наиболее часто они встречаются после использования длительных МР. Использование Векурониума при стандартных операциях обычно сопровождается оптимальным периодом восстановления. Применение Циастракуриума у больных различной категории, в том числе у детей с печеночной и почечной недостаточностью и нарушениями кровообращения вне зависимости от длительности введения и общей дозы позволяет всегда добиться адекватного восстановления нервно- мышечной проводимости без использования декураризации.
............................................
:.
Прасолов Н.В., Шулутко Е.М., Малофеев В.Н.
:.
НИМБЕКС У ПАЦИЕНТОВ С ЗАБОЛЕВАНЯМИ СИСТЕМЫ КРОВИ.
:.
Гематологический научный центр РАМН, г. Москва
Нимбекс (Cisatracurium besilat) - недеполяризующий миорелаксант бензилизокинолинового ряда, средней продолжительности действия, стереоизомер тракриума(atracurium), сочетает гемодинамическую стабильность современных аминостероидов с органонезависимой элиминацией тракриума.
Материалы и методы. Анализ течения миоплегии проведен у 40 пациентов с заболеваниями системы крови. Для индукции анестезии использовали дормикум и фентанил в стандартных дозах. Миоплегию обеспечивали на этапе интубации трахеи нимбексом в дозе 0,2 мг/кг, для поддержания в дозе 0,03 или 0,06 мг/кг. Параметры миопаралитической активности препарата оценивали методом акцелеромиографии с m. adductor pollicis монитором “Toff - Guard” (Organon Teknika) в режиме TOF стимуляции. У всех пациентов определяли основные параметры миоплегии (время начала действия (ВНД), клиническую продолжительность действия (КПД), период восстановления нервно мышечной проводимости до момента безопасной экстубации трахеи TOF>75%). Условия интубации трахеи оценивали по единой стандартизированной рейтинговой шкале (Копенгаген 1994 год). Осуществляли неинвазивнй контроль гемодинамики (АД, ЧСС, ЭКГ). Взятие крови для определения уровня гистамина плазмы выполняли за 1 - 2 минуты до введения интубационной дозы миорелаксанта и через 2 - 3 минуты после её введения.
Результаты. ВНД в нашем исследовании после введения 0,2 мг/кг нимбекса составило в среднем 2,9±0,7 (2 - 4) минут. У 2 пожилых пациентов (65 и 67 лет) этот временной интервал достиг 5 и 7 минут соответственно, что объясняется замедлением биофазы распределения препарата у пожилых людей. Интубация трахеи у всех пациентов выполнена с первой попытки при развитии полного нейромышечного блока. Приемлемые условия зафиксированы у всех пациентов: отличные у 30 (75%) пациентов, хорошие - у 10 (25%) пациентов. КПД после введения 0,2 мг/кг нимбекса составила 56,6±9,3 (41 - 72) минут, а период восстановления до TOF>75% - 72,4±10,6 (53 - 87) минут.
Большинство пациентов имели органные и системные нарушения различной степени (глубокая анемия и тромбоцитопения, токсический или вирусный гепатит, почечная недостаточность, недостаточность кровообращения II - IIIct.), при этом параметры миоплегии статистически не отличались от средних показателей в группе. Лишь у одного пациента 67 лет, длительно (около 4 лет) получавшего преднизолон в дозе от 40 до 80 мг/сутки, зарегистрирован продленный нейромышечный блок - 88 минут, с периодом восстановления до TOF>75% - 117 минут.
Введение нимбекса в дозе 0,03 мг/кг для поддержания миоплегии у 8 (40%) из первых 20 пациентов не обеспечивало достаточную глубину нейромышечного блока. Частичное депонирование релаксанта у больных со спленомегалией потребовало увеличения этой дозы в 2 раза (0,06 мг/кг). КПД такой дозы составила в среднем 28,6±5,1 (21 - 35) минут.
Введение 0,2 мг/кг нимбекса на этапе индукции анестезии не оказывало влияние на показатели гемодинамики и не вызывало существенного повышения уровня гистамина плазмы.
Заключение. Нимбекс является эффективным, безопасным и управляемым средством для обеспечения миоплегии у пациентов гематологической клиники. Гемодинамическая стабильность, минимальное гистаминосвобождающее действие нимбекса и отсутствие зависимости его метаболизма от функции печени и почек создает предпосылки для его клинического использования у пациентов с органными дисфункциями в различных областях хирургии.
............................................
:.
КОНТРОЛИРУЕМАЯ МИОПЛЕГИЯ ЭСМЕРОНОМ ПРИ АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОМ ОБЕСПЕЧЕНИИ ОБЩЕХИРУРГИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЙ.
:.
Данные мульцентровых исследований.
............................................
:.
Выбор метода релаксации:
:.
КОМБИНИРОВАННАЯ ИЛИ МОНО МИОПЛЕГИЯ.
___________________________________________