.:.
ТЕМА:
Круглый стол - транспортировка больных.
.:.
ПРЕДСЕДАТЕЛЬ:
профессор Буров Н.Е.
..............................................
:.
Будянский В.М., Степанова О.В., Гагарин А.В., Бибиков А.В., Чесмочакова Л.А.
:.
ВЛИЯНИЕ АВИАЦИОННОЙ ТРАНСПОРТИРОВКИ НА ОСНОВНЫЕ ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ПАРАМЕТРЫ БОЛЬНЫХ В КРИТИЧЕСКОМ СОСТОЯНИИ.
:.
Отделение экстренной медицины, International SOS, г.Москва
Введение: У больных, находящихся в критическом состоянии, могут развиваться значительные изменения основных физиологических параметров при внутрибольничной транспортировке и транспортировке между больницами.
Во время транспортировки практически невозможно привлечь дополнительную помощь, ограничена возможность проведения активных лечебных мероприятий.
По данным литературы частота осложнений при внутрибольничной транспортировке составляет 75%.
Развитие осложнений более вероятно при авиационной транспортировке в связи со снижением барометрического давления в кабине самолета и влиянием изменений температуры и ускорения. Каждая транспортировка больного самолетом по определению включает транспортировку на машине скорой помощи из больницы, загрузку больного в самолет, полет и транспортировку в принимающую больницу.
Мы провели сравнительную оценку основных физиологических параметров (артериального давления (АД), частоты сердечных сокращений (ЧСС), насыщения кислорода (SpO2) у больных в критическом состоянии при транспортировке машиной скорой помощи и самолетом.
Метод: Шесть больных были транспортированы в сопровождении анестезиолога и реанимационной медсестры. Решение о транспортировке больного всегда принималось после консультации с лечащим врачом в местной больнице. Причины транспортировки были проанализированы. Состояние всех больных оценивалось перед началом транспортировки, проводились стабилизационные мероприятия.
Все больные были мужского пола, средний возраст 37 лет (22-47). Искусственная вентиляция легких проводилась у всех больных, троим требовалась инотропная терапия. У всех больных определяли АД, ЧСС и SpO2 по данным пульсоксиметрии, после стабилизации состояния и до начала транспортировки. Данные показатели рассматривались как базовые. У всех больных проводился неинвазивный мониторинг АД, ЧСС, SpO2. Данные регистрировались с 5 минутным интервалом. Изменения АД более 20 мм рт ст, ЧСС более 20 ударов в минуту и SpO2 более 5% рассматривались как статистически важные. Учитывалась длительность транспортировки машиной скорой помощи и полета. Нарушения работы оборудования регистрировались.
Результаты: Причиной транспортировки в одном случае было решение местных врачей о невозможности продолжения лечения. Во всех остальных случаях транспортировка проводилась в связи с отсутствием необходимых возможностей для лабораторной и инструментальной диагностики и невозможность проведения адекватного лечения.
Среднее время до стабилизации состояния больного составило 120.3 минуты (75-195 мин). Среднее время транспортировки на машине скорой помощи было 99.1 мин (85-170 мин). Время полета - 191 мин (100-300). Среднее время загрузки и выгрузки больных из машины скорой помощи в самолет и из самолета составило 30 мин (20-50 мин).
У всех больных отмечены значимые изменения основных физиологических параметров во время транспортировки. АД снизилось у 5 больных, у четверых отмечено увеличение ЧСС во время транспортировки машиной скорой помощи, SpO2 оставалась стабильной. Всем больным потребовалась дополнительная седация и 3 больным увеличение дозы инотропов. Снижение АД отмечено у одного больного и SpO2 снизилась у всех больных во время полета: 3 больным потребовалось увеличение уровня PEEP, двое потребовали увеличения уровня FiO2 до 100%.
Корреляция между снижением уровня АД при транспортировке машиной скорой помощи и снижением SpO2 во время полета отсутствовала.
Нарушения функционирования оборудования отмечены в 2 случаях во время загрузки в самолет.
Один больной умер через 6 часов после поступления в принимающую больницу по причинам не связанным с транспортировкой. Остальные больные выписаны из больниц.
Заключение:
У всех больных во время транспортировки отмечено значительное изменение основных физиологических параметров. Изменение параметров было более выраженным во время транспортировки в машине скорой помощи, чем во время полета. При условии, что состояние больного стабилизировано, полет является относительно безопасным для больных в критическом состоянии, хотя и сопровождается легко корректируемым снижением SpO2. При транспортировке больного машиной скорой помощи возможны значительные изменения АД и ЧСС.
............................................
:.
Коростелева Г.В., Котлярова Е.Б., Тюняева И.Ю., Курдов М.Н., Козлов И.А.
:.
ЦЕНТРАЛЬНАЯ ГЕМОДИНАМИКА И ГАЗООБМЕННАЯ ФУНКЦИЯ ЛЕГКИХ ПРИ ПЕРЕВОДЕ БОЛЬНЫХ, ОПЕРИРОВАННЫХ С ИСКУССТВЕННЫМ КРОВООБРАЩЕНИЕМ (ИК), В ОТДЕЛЕНИЕ ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ (ОИТ).
:.
НИИ трансплантологии и искусственных органов МЗ РФ, г. Москва
Транспортировка пациентов, особенно после травматичных операций с ИК, в ОИТ может сопровождаться значимыми патофизиологическими изменениями, обусловленными постуральными реакциями кровообращения, изменением глубины анестезиологической защиты и режима ИВЛ.
В ряде исследований продемонстрированы опасные последствия транспортировки (М.Н.Иванников и соавт., 1987; Гочашвили Н.Д., 1989). Однако современные детальные исследования по этому вопросу отсутствуют. По данным НИИТиИО в 2001 г. при поступлении в ОИТ у более чем 5% больных, оперированных с ИК, диагностировали значимое снижение сердечного выброса (сердечный индекс около 2 л/мин/м2).
В этой связи целью работы было изучение гемодинамики (ГД) и газообмена в процессе перевода пациентов из операционной в ОИТ.
Обследовали 46 больных в возрасте 56+1 лет, оперированных с ИК. Выделили группы:
1-я - больные, которых переводили в ОИТ для продленной ИВЛ (n=30);
2-я - пациенты, активизированные в операционной (n=8);
3-я - больные, переводимые в ОИТ на ИВЛ при дополнительном назначении добутамина (2,5 мкг/кг/мин или +25% от прежней дозы, n=8).
Во время транспортировки для ИВЛ или ингаляции О2 использовали респиратор Pneupac; артериальное давление (АД), центральное венозное давление (ЦВД) и частоту сердечных сокращений (ЧСС) ежеминутно регистрировали монитором Viridia 3M (Hewlett Packard); вариабельность сердечного ритма оценивали с помощью холтеровского мониторирования ЭКГ.
Перед перекладыванием (этап “стол”) и сразу после поступления в ОИТ (этап “ОИТ”) измеряли давление в легочной артерии и с помощью термодилюции - сердечный индекс (СИ) с последующим расчетом индексов ударного объема (ИУО), общего периферического и легочного сосудистого сопротивления (ИОПСС, ИОЛСС). Рассчитаывали индекс оксигенации (PO2/FiO2).
На 1-2-й минутах перевода у больных 1-й группы наблюдали увеличение систолического АД (р<0,05) по сравнению с этапом “стол”. Во 2 и 3-й группах достоверных изменений АД и ЧСС при транспортировке не было.
После перевода в ОИТ у пациентов 1-й группы в 63% наблюдений зарегистрировали снижение СИ, повышение АДср, ИОПСС и ИОЛСС. При этом отметили снижение ИУО. Во 2-й группе сходные тенденции не достигали статистической значимости. В 3-й группе закономерных изменений центральной ГД не было. В 1, 2 и 3-й группах отметили тенденцию к ухудшению индекса оксигенации.
Таким образом, перевод пациентов из операционной в ОИТ на фоне продолжающейся ИВЛ сопровождается значимым повышением показателей, отражающих тонус сосудов большого и малого круга кровообращения, и признаками снижения насосной функции сердца. У активизированных в операционной пациентов гемодинамические изменений не значимы. Профилактика неблагоприятной гемодинамической реакции может быть обеспечена малыми дозами добутамина.
............................................
:.
Братищев И.В., Буров Н.Е., Каверина К.П.
:.
ПРИНЦИПЫ БЕЗОПАСНОГО ВНУТРИБОЛЬНИЧНОГО ТРАНСПОРТИРОВАНИЯ ПАЦИЕНТОВ С ТЯЖЕЛОЙ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМОЙ.
:.
Кафедра анестезиологии и реаниматологии РМАПО, г.Москва
Городская клиническая больница им.С.П.Боткина, г.Москва
Черепно-мозговая травма (ЧМТ) - это частое и тяжелое травматическое повреждение. Среди всех видов травм ЧМТ составляет 30-40 %. Летальность при тяжелой ЧМТ по данным большинства авторов достигает 70-85 %. Необходимость выполнения КТ и МРТ предполагает вынужденную внутрибольничную транспортировку (ВБТ) пострадавших к месту проведения исследований. Несмотря на кратковременность этапа ВБТ, это мероприятие является потенциально дестабилизирующим фактором.
Учитывая продолжительность ВБТ около 60 минут мы ограничились анализом параметров трех витальных систем: сердечно-сосудистой, респираторной и центральной нервной систем. Модернизировав методику предложенную А.Л.Левитом мы разработали шкалу оценки витальных систем (ШОВС) пострадавших с ТЧМТ для повышения безопасности ВБТ.
Применение созданной шкалы в реанимационных отделениях ГКБ им. С.П.Боткина к ряду пациентов (n=185) с ТЧМТ, позволило нам выделить три группы больных по степени компенсации витальных систем: 1 группа - компенсированное (16,8%); 2 группа - субкомпенсированное (42,2%); 3 группа - декомпенсированное(41%) - состояния. Больные 3-й группы разделились на транспортабельных (32,4%) и нетранспортабельных (8,6%).
Разделение больных на указанные группы дает возможность: объективизировать оценку тяжести состояния пострадавших; правильно расставлять акценты в посиндромной терапии как при подготовке больных так и в пути следования; провести адекватный выбор объемов мониторинга и респираторной поддержки при транспортировании больных.
В результате проведенной работы нам удалось снизить отрицательное действие факторов риска и повысить безопасность внутрибольничной транспортировки.
Широкое внедрение в клиническую практику разработанной нами организационно- методической системы профилактических и лечебных мероприятий позволит исключить развитие ятрогений и влиять на снижение общей летальности у данного контингента больных.
___________________________________________