.:.
ТЕМА:
Военно-полевая анестезиологии и интенсивная терапия.
.:.
ПРЕДСЕДАТЕЛЬ:
член-корр. РАМН Мороз В.В.
..............................................
:.
М.И.Руденко, В.Г.Пасько, В.Н.Андрюшкин, А.Н.Воробейчук, В.В.Нагорнов, А.Ю.Заварзин
:.
СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К ОБЩЕЙ АНЕСТЕЗИИ У РАНЕНЫХ В ЛОКАЛЬНЫХ ВООРУЖЕННЫХ КОНФЛИКТАХ.
:.
Главный военный клинический госпиталь имени академика Н.Н.Бурденко, г.Москва
Система лечебно-эвакуационных мероприятий раненых в последних локальных вооруженных конфликтах имеет определенные успехи. В строй было возвращено 92% раненых, летальность составила 1,5%. Это было связано с приближением специализированной хирургической помощи к театру военных действий, сокращением этапов эвакуации, что позволило непосредственно с поля боя эвакуировать раненых в специализированные госпитали.
В докладе будет представлен наш опыт и клинические наблюдения стандартизированных методов анестезии при массовом поступлении раненых, когда анестезиолог не может опуститься ниже минимального уровня требований к проведению анестезий. Совершенно очевидно, что анестезия в этих условиях должна быть иной, отличной от повседневной работы, где она носит изолированный, узконаправленный характер. Хирургическое обезболивание в экстренной обстановке это в основном неотложная анестезия у раненых, состояние которых отягощено кровопотерей, дыхательными расстройствами, выраженным болевым синдромом и метаболическими нарушениями. В этих условиях общая анестезия должна быть безопасной и эффективной, обеспечивать быстрое введение в анестезию и столь же быстрое пробуждение при сохраненной анальгезии, не угнетать гемодинамику, быть пригодной для любых климатических условий с минимальным, простым техническим оснащением и контролем за ее течением и быть экономически выгодной.
Большинству этих требований соответствует современная внутривенная анестезия. Кетамин может использоваться в качестве единственного анестетика при самостоятельном дыхании и малотравматичных операциях. В отличие от других внутривенных гипнотиков он незначительно угнетает дыхание, оказывает стимулирующее действие на сердечно- сосудистую систему, что является ценным свойством для введения в наркоз у раненых с гиповолемией, быстро выключает сознание, сохраняя при этом рефлексы глотки и голосовых связок, а также тонус скелетных мышц. Сочетание кетамина (2-3 мг/кг) с дроперидолом (5-7,5 мг) и дормикумом (10 15 мг) не вызывает гипертензии и тахикардии. Поддержание анестезии постоянное внутривенное введение кетамина дозаторами обеспечивает нормодинамический тип кровообращения с умеренным повышением ОПСС.
Усиление анальгезии и нейровегетативного торможения при травматичных операциях без глубокой и длительной наркотической депрессии сознания обеспечивает нейролептаналгезия (НЛА) с ИВЛ (возможно воздухом). НЛА с выключением сознания кетамином и ИВЛ воздухом обеспечивала абдоминальные операции, при торакальных вмешательствах ИВЛ необходимо проводить с Fi О2 = 50%. Этот вид анестезий позволял выполнять травматичные, длительные операции, осложненные кровопотерей и гипотонией. Усиление нейровегетативной защиты дроперидолом позволяло сохранить тканевой и органный метаболизм, стабилизировать центральную гемодинамику при хирургическом стрессе. В большинстве случаев в экстремальных военно- полевых условиях перечень внутривенных анестетиков, наркотических аналгетиков и миорелаксантов ограничен 1 2 препаратами. Правильно проведенная общая анестезия обеспечит анальгезию, нейровегетативную защиту, релаксацию, фармакологический сон и амнезию.
............................................
:.
Мешков В.В., Шестопалов А.Е., Пасько В.Г., Кузнецова И.В.
:.
ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ ОГНЕСТРЕЛЬНОГО ПЕРИТОНИТА.
:.
Главный военный клинический госпиталь им. акад. Н.Н.Бурденко, г. Москва
В структуре санитарных потерь современных войн частота огнестрельных проникающих ранений живота составляет 5-7%, закрытых повреждений живота с разрывом полых и паренхиматозных органов 3,8%.
Наличие в брюшной полости жизненно важных органов, специфика их анатомического строения, сосудистой архитектоники и иннервации, непосредственная близость богатого патогенной флорой кишечного содержимого, органов продуцирующих активные ферменты приводит к быстрому развитию перитонита. К особенностям огнестрельных ранений живота, оказывающих существенное влияние на течение перитонита и исходы лечения, следует отнести баллистическую характеристику ранящего снаряда, обширные повреждения тканей, сосудов, нервов, множественные разрывы стенок полых органов и разрушения паренхиматозных органов, массивная бактериальная контаминация, кровотечение, шок.
Выше изложенные факторы определяют трудности лечения данной категории раненых и необходимость проведения патогенетически направленной комплексной интенсивной терапии.
В докладе приводятся результаты исследования и лечения 257 раненых с огнестрельным перитонитом; обсуждаются особенности инфузионно-трансфузионной терапии и ее состав; рассматривается рациональная антибактериальная терапия; приводятся оригинальные методы лечения синдрома кишечной недостаточности, коррекции метаболических нарушений и адекватного обеспечения энергопластических потребностей организма путем искусственного лечебного питания с ранним включением энтерального компонента; обсуждается эффективность про- и пребиотиков, актопротекторной защиты кишки, раннего применения прокинетиков и иммуннокорректоров; проводится анализ комплекса детоксикационных мероприятий с включением экстракорпоральных и энтеральных методов детоксикации; ГБО терапия. Анализ выполненных исследований и практического опыта лечения огнестрельного перитонита позволил сформулировать определенные критерии и подходы к интенсивной терапии данной категории раненых, повысить эффективность лечения и снизить количество летальных исходов.
............................................
:.
Пасько В.Г., Григорьев А.И., Мешков В.В., Половников С.Г., Костенко Н.С.
:.
КУПИРОВАНИЕ ЦЕРЕБРО-ПУЛЬМОНАЛЬНОЙ ЖИРОВОЙ ЭМБОЛИИ ПРИ СОЧЕТАННОЙ ТРАВМЕ.
:.
Главный военный клинический госпиталь им. акад. Н.Н.Бурденко, г. Москва
Пострадавший Х., 40 лет 17.12.02 года был доставлен бригадой скорой помощи с места происшествия в Щелковскую центральную городскую больницу N 2 с диагнозом:
“Открытый оскольчатый перелом средней трети левого бедра со смещением”.
18.12.02 года отмечено прогрессирующее ухудшение состояния возбуждение с последующей заторможенностью и потерей сознания. В подмышечной области появились петехиальные высыпания. В анализе мочи обнаружен нейтральный жир. Диагностирована смешанная форма жировой эмболии.
В связи возникшим осложнением, пострадавший был переведен в реанимационное отделение больницы, в котором проводилась ИВЛ, инфузионная терапия с введением липостабила, глюкозо- новокаиновой смеси, раствора эссенциале, антибактериальная терапия, гормоно - и гепаринотерапия. Было выполнена иммобилизация левой нижней конечности скелетным вытяжением.
По настоянию родственников 20.12.01 года для дальнейшего лечения реанимационной бригадой переведен в ГВКГ им. Н.Н. Бурденко с транспортной иммобилизацией.
При осмотре состояние крайне тяжелое, сознание отсутствует, кожные покровы бледные, влажные. Аускультативно дыхание ослаблено в нижних отделах, единичные сухие хрипы. АД 120/60 мм рт ст., PS 90 ударов ритмичный. Со стороны органов брюшной полости без особенностей. Осмотрен дежурным невропатологом, кардиологом на предмет ушиба сердца, травматологом, окулистом. Зрачки d=s (2,5мм), фотореакция сохранена, передний отдел, оптические среды и глазное дно обоих глаз без патологии, отмечается умеренная ригидность мышц.
На контрольном КТ исследовании от 20.12.02 гипостатические изменения в нижних отделах долях легких, малый двухсторонний гидроторакс. Перелом правого поперечного отростка L 1 позвонка. Уплотнение паранефральной клетчатки с двух сторон.
В динамике отмечалось развитие РДСВ.
Продолжена комплексная ИТ с массивной антибактериальной и иммунозаместительной терапией, продолжались профилактика и лечение жировой эмболии (липостабил, эссенциале, аналгетическая и гепаринотерапия), ИВЛ с последующей трахеостомией, смешанное искусственное лечебное питание адаптированными смесями.
Проводилась физиотерапия, направленная а профилактику и лечение РДСВ и гипостатической пневмонии.
Через 14 дней после получения травмы у пострадавшего восстановилось сознание, появились попытки самостоятельного дыхания. Используя различные режимы вспомогательной вентиляции легких, пострадавший был отключен от аппарата “Пуритан Беннет 7200”. Своевременная комплексная ИТ, направленная на профилактику и лечение жировой эмболии, позволила стабилизировать состояние пострадавшего и перевести в травматологическое отделение.
............................................